Гастроэнтерологические аспекты бариатрической хирургии

23.12.2016
Просмотров: 153

Кафедра терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Обзорная статья посвящена гастроэнтерологическим аспектам бариатрической хирургии. В настоящее время хирургические методы лечения ожирения становятся все более популярными. Положительные эффекты данного варианта лечения во многом основываются на изменениях инкретинового профиля и микробиома. Ведение пациентов после перенесенного бариатрического лечения является сложной задачей, в т.ч. c учетом частого развития побочных эффектов со стороны органов желудочно-кишечного тракта.

Введение

В по2626следние де317cсятилет2abeия в медицинcкой п967eрактике все чаще приa810меняются хирургические методы ко3766ррекции ожиcf4cрения. Безусловными лидef5fерами по2626 оперативной актb0fdивности в 2014 г. являлись США и Канca72ада (154 276 опе0e11раций), Бразилия (86 840), Франция (37 300) и Аa119ргентинca72а (30 378). В нca72асто838fящеb4b9е время0eea ежегоb7f68f1aдно в мa016ире провa669одится около 0,5 млнf3b8 бариатрических хир6633ургических в99b6мешательств (Б1888ХВ) [1].

Вышеописаннca72ая тенденция можетf937 опec58ределяться какdc8e ростом заee57болfc5cеваемости ожире34abнием, так и не58a4достаточной эффективностью консf1bfервативных методов егоb7f6 л1e9eечения. В период меж99b7ду 1980 и 2013c4f9 гг. доля вз0cceрослого нca72аселения с индек7c4aсом маd840ссы тела (Иa908МТ)1420 боле0581е 25 кг982e/м2 выросла с 28,2a348 до 36,9% у мужчин и с 29,8 до 38,0e89d% у женщин. На7300 Ассамблеb4b9е Всемирной орг39faаниз4a8aации здравоохране58a4ния в мае9294 2013c4f9 г. по2626 профилактике не58a4инфекционных заee57боc89dлеваний и борьбе с ними одной из4a8a девяти обознca72аченных целb676ей в глобальном п29fdлане58a4 являлась «остановка рос2b50та диабета и ожире115cния» [2].

В нca72асто838fящеb4b9е время0eea приз4a8aнca72ается, чтоeb56 стандартные консервативные мерd7a9оприятия по2626зволяют сниз4a8aить вес58fd лишbea2ь не58a4знca72ачительно, пр05b7ичем5c1a рикошетный нca72абор маd840ссы тела по2626сле эффa479ективного лече1aefния можетf937 проис5cdcходить у 80% па865aциентов [3]. Проведенные мета-анca72ализ4a8aы демf77bонстрируют, чтоeb56 соблcd90юдение диеff4aты и из4a8aмене58a4ние образаee57 жиз4a8aни по2626зволяют уменьшить вес58fd лишbea2ь нca72а 3–8%, допо2626лнительнca72ая лекарственнca72ая терапия нca72а 10–12%, бан062aдажирование же0492лудка нca72а 16%, а гастрошунтирование нca72а 32% [4, 5].

Все большая встречаемость в клинической п967eрактике па865aциентов, перене58a4сших ра4985зличные вариbf2fанты Б1888ХВ, возможность р843fазвития ранних и по2626здних осложне58a4ний этих о6d7aпераций, большинство из4a8a кото3d72рых связаee57но с органca72ами желудочно-кишечного тракта (ЖК2748Т), не58a4оda52бходимость вед4f5aения так74f4их па865aциентов враe4a1чами терап6a46евтических специальностей оb6feбусловливают не58a4оda52бходимость знca72ания интернистами, в особенности гастроэнтерологами, основeac6 бариатрической хирурfecaгии.

Показаee57ния к хирургическому л4eb6ечению ожиcf4cрения

Изнca72ачально бариа0ba7трическая хирургия применялась лишbea2ь длa67bя лече1aefния па865aциентов с морбидным ожире34abнием (Иa908МТ>40 кг982e/м2), при котором про0fb3должительность жиз4a8aни сокращается нca72а 12–15 лет2abe, ве410bроятность смерти возра-стает в 12 раз, а консервативные методы ле3720чения, какdc8e правило, не58a456e6эффективны [6]. С теч4653ением времени по2626казаee57ния к бариатрическому л4eb6ечению знca72ачительно расширились. В с7b1eоответствии с Европейскими рек914cомендациями по2626 л4eb6ечению ожиcf4cрения 2015 г. хиaab2рургическое леч1b26ение можетf937 быть2b19 актуально длa67bя па865aциентов 18–60 лет2abe с Иa908МТ>40 кг982e/м2, 35–40 кг982e/м2 и ассоциированными заee57болеваниями b010ахарный диабет (СД4b86) 2 типfb64а и другиb5abе метаболические расстройства, ра4985зличные заee57болевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опо2626рно-двигательного аппарата). Кроме то1917го, оперативное в99b6мешательство в не58a4кото3d72рых случаe059ях являеd50fтся вариантом лече1aefния па865aциентов с СД4b86 2 типfb64а с Иa908МТ>30 кг982e/м2, по2626скольку можетf937 приводить к знca72ачительному улучшению теa63dчения и даже рем6e12иссии данноb907го заee57болевания [7].

История бариатрической хирурfecaгии нca72ачалась в 19a73752 г., когда ш97d4ведский хирург V. He54ffnriksson впервые произ4a8aвел уд067bаление 105 см тон268eкой кишкиaeaf у молодf71cой пациентки с ц3df5елью сн4136ижения вес58fdа [8].ab37 В по2626следующие 19705ce6–1980 гг. в мa016ире стали широко испо2626льзоваться ра4985зличные вариbf2fанты е2a19юноилеошунтирования – апробировались ра4985зличные спо2626собы нca72аложения анca72астомозов, выключались из4a8a пиc697щеварения участки тон268eкой кишкиaeaf раз7658личной длины.

Необbfa3ходимо отметить, чтоeb56 в по2626следне58a4е десятилет2abeие в медицинской литературе взаee5767edмен терминca72а «бариа0ba7трическая» (ec43от древне58a4греческого βάρος – вес58fd, тяжесть, и ἰατρεία – ле1dc9чение) боле0581е востребован т4f41ермин «метаболическая» хирургия, по2626скольку основeac6ной ц3df5елью даннaeb4ых оперативных в99b6мешательств приз4a8aнca72ается не58a4 столab03ько сн4c08ижение вес58fdа, скол5a40ько улуd887чшение метаболического прe199офиля пацие524eнта, качества и про6d68должительности егоb7f6 жиз4a8aни.

Варианты Б1888ХВ

К основeac6ным вариантам Б1888ХВ отно9374сятся установка внутрижелудочных балe5c7лонов, гастропластика, регулируемое бан062aдажирование же0492лудка (РБЖ), продольнca72ая резекция же0492лудка (9114ПРЖ), гастрошунтирование (ГШ15ff), бил230aиопанкреатическое шунтирование (БПШ). В 2013c4f9 г. по2626давляющеb4b9е большинство мет3f7dаболических о6d7aпераций, проведенных в мa016ире, было представлено класbe3dсическим ГШ15ff с формb073ированием межкишечного анca72астамозаee57 нca72а 30–60 см н4136иже желудочно-кишечного анca72астомозаee57 f0a8нгл. regular R-en-Y gasda76tricbypass) – 209 31caf52, ПРЖ – 172 320, РБЖ – 46 310 хир6633ургических в99b6мешательств. Около 95% опе0e11раций проводилось лапаfefaроскопическим спо2626собом [1].

Эффективность Б1888ХВ

Эффективность о0e79перативного лече1aefния ожиcf4cрения в332cидится впечатляющей в п29fdлане58a4 сн4136ижения вес58fdа. Мета-анca72ализ4a8a (2009), включивший 621 ис6ea9следование и 135 246 па865aциентов, проде5806монстрировал, чтоeb56 боле0581е чем5c1a черf835ез 2 года01d6 по2626сле бариатрической операc61aции сн4c08ижение вес58fdа у па865aциентов в с92e5редне58a4м составляет 59%: по2626сле РБЖ – 49e51a%, ПРЖ – 56,5f2ac%, ГШ15ff623293%, БПШ в мод1872ификации Hess-Marceau – 73,7%0c21 [9]. Шведское ис6ea9следование SOS (Swedish Obesebe5c Subjects) включило 25d53010 па865aциентов с ожире34abнием, которым было про3f33ведено Б1888ХВ (376 [19%]0a4d – РБЖ, 13961769 [68%] – ПРЖ,5303 265 [13%] – ГШ15ff) и груd3c5ппу сравне58a4ния – 20370a7f боль16aeных, нca72аходившихся нca72а консервативной терапии ожиcf4cрения. В ис4a99следовании участ814dвовали пациенты в воз6c69расте 37–60 лет2abe, муe881жчины с Иa908МТ>34 кг982e/м2 и женщи2367ны с Иa908МТ> 38 кг982e/м2. Продbd33олжительность нca72аблюдения заee57 больdea2ными варьировалась от 10 до 20 ле46d5т. Средне58a4е сн4c08ижение Иa908МТ по2626сле 2, 10, 15 и 20 лет2abe составило 23, 17, 16 и 18% в групdb47пе Б1888ХВ и 0, 1, 1 и 1% в групdb47пе терапевтического лече1aefния со2391ответственно. По сравне58a4нию с консервативным леч1b26ением ожиcf4cрения метаболическая хирургия ас7efdсоциировалась со сн4c08ижением дол5030госрочной общей смертности (первичнca72ая коне58a4чнca72ая точка, отно17fcшение шансов [ОШ]= 0,7)3783, числа с2362лучаев СД4b86 (ОШ=0,71), инфаркт мb54bиокарда (ОШ=0,71), инсульта (ОШ=0,66;) и опухолей раз7658личной локализ4a8aации (ОШ=0,58), а такж09ccе с увfd97еличением час6256тоты рем6e12иссии СД4b86 2 типfb64а (чер31a6ез 2 года01d6 ОШ=8,42, черf835ез 10 лет2abe ОШ=3,45). Кроме то1917го, в данном ис4a99следовании оценивались заee57траты нca72а леч1b26ение па865aциентов нca72а протяжении 15 ле46d5т. Общие заee57траты был2b6cи выше у па865aциентов без нca72арушений углев451cодного обменca72а в групdb47пе Б1888ХВ, при это5b0eм заee57траты нca72а хиaab2рургическое и консервативное леч1b26ение больных преддиабетом и СД4b86 2 типfb64а достоверно не58a4 раfb5cзличались. Таким образом, с экономической точки зр123cения пациенты с сочe55bетанием СД4b86 2 типfb64а и ожиcf4cрения боле0581е предпо2626чтительны длa67bя о0e79перативного лече1aefния [10, 11].

Несмотря нca72а столab03ь впечатляющие результаты, по2626следние иссле5d3cдования демf77bонстрируют, чтоeb56 по2626лное из4a8aлеч1b26ение СД4b86 2 типfb64а путce5dем хи97f1рургического в99b6мешательства ос61e9тается не58a4реальной ц3df5елью. Рез1efbультаты по2626следних мета-анca72ализ4a8aов св7c72идетельствуют о том, чтоeb56 ремиссия СД4b86 2 типfb64а по2626сле Б1888ХВ отмеч4de9ается лишbea2ь у 7–42% па865aциентов, тогда5f3b какdc8e в боле0581е ранних ра3b67ботах говор3033илось о час6256тоте рем6e12иссии в 80% [9, 12].

Механиз4a8aмы эфafb1фективности Б1888ХВ

По мере6eee р843fазвития метаболической хирурfecaгии к практикующим враe4a1чам и исследователям по2626степенно приходило по2626нимание, чтоeb56 эффективность данноb907го в0530ида лече1aefния определяется не58a4 только сн4c08ижением суточ7278ной калорийности пищи6b32 заee57 счет умен4313ьшения объе4b15ма же0492лудка и вознdbb1икающегоb7f6 синдрома мал9aa9ьабсорбции вс6a1bледствие ограничения времени контdc14акта химуса с п47beищеварительными ферментами и умен4313ьшения всасывающей по2626верхности тон268eкой кишкиaeaf. В нca72асто838fящеb4b9е время0eea боле0581е ва6f80жным с2cf3ледствием Б1888ХВ в332cидится из4a8aмене58a4ние гормонca72ального прe199офиля ЖК20f2Т и ко436fличественно-качественного состава микро36fbбиома, чтоeb56 ассоциировано с со5a93вокупностью по2626ложительных эффектов – уменьшением чувства голо913fда и аппетита, сн4c08ижением тяги к сла1453дкой и жирной пищ4426е, уменьшением чувства уд4bc1овольствия от пe5c5риема пиa9ceщи, восстановлением чувс3f2eтвительности рda82ецепторов к лептину и инс5176улину [13].

Так, иссле5d3cдования голо6ef3вного мозг1ca4а при по2626мощи магнитно-резонca72асной томографии по2626казаee57ли, чтоeb56 по2626сле перене58a4сенной операc61aции у па865aциентов отмеч4de9ается меньшая активация учbc41астков мозг1ca4а, обусловливающих воec9cзникновение чувства уд4bc1овольствия по2626сле упо2626требления высококалорийной пищи6b32 (орбитофронтальной коры голо6ef3вного мозг1ca4а, амигдалы, хвоfeceстатого ядра), чтоeb56, по2626 все6914й видимости, опо2626средуется гормонca72альными влияниями ЖК20f2Т [14].

Извес58fdтно, чтоeb56 ЖК20f2Т спо2626собен оказы81f7вать влияние нca72а цен508fтральную не58a4рвную систему и жc4ebировую ткань заee57 счет различных не58a4йроэндокринных механиз4a8aмов. К основeac6ным химическим вещ2f94ествам, по2626падающим в системный кров956dоток из4a8a ЖК20f2Т и регулирующим обмен вещ0218еств, отно9374сятся собственно ну7769триенты, бактериальные метаболиты (короткоцепо2626чечные жирные ки4fb0слоты, липо2626по2626лисахариды), желчные кислоты и гормоны ЖК20f2Т.

Шунтирование же0492лудка обеспечивает множе73e6ственные эффекты, связаee57нные с секрецией гастроинтестинca72альных гор41e9монов. После о0e79перативного в99b6мешательства концентрация грелинca72а снca72ачала уменьшается, а заee57тем нормализ4a8aуется, гастринca72астабa768ильно уменьшается, соматостатинca72ане58a4 из4a8aменяется, а концентрации секретинca72а, холецистокининca72а, глюкагонопо2626добных пеп7a27тидов-1 и -2 (ГПП27a1-1, ГП35b9П-2), глюкозозаee57висимого и5d33нсулинотропного пептида (ГИП) и пептида YY стабa768ильно увеличиваются. Измене58a4ние уровне58a4й вышеописанных вещ2f94еств обуслeaf7овливает уменьшение инсулинор0af0езистентности, увел0329ичение по2626стпрандиальной секреции инсулинca72а и из4a8aмене58a4ние пищ0f6fевого по2626вед4f5aения. Основными вещесcf2bтвами, определяющими увел0329ичение вырf840аботки инсулинca72а по2626джелудочной ж4abeелезой, в особенности в по2626стпрандиальный период, являdfe0ются инкретины ГПП-1 и ГИП, концентрация кото3d72рых по2626сле мет3f7dаболических опе0e11раций можетf937 увеличиваться в 10–20 раз [15].

Многочисленные ра3b67боты демf77bонстрируют, чтоeb56 из4a8aмене58a4ния в ки1711шечной микрофлоре могут97e8 быть2b19 ассоциированы с р22d8азвитием ожиcf4cрения и других мет3f7dаболических заee57боc89dлеваний [16].

В экbdfeспериментальных моделях нca72а мышах32bd было по2626казаee57но, чтоeb56 кишечный микробиом разлиc1c9чен в двух гене58a4тически одинca72аковых линиях мы7cb6шей с нормальным вес58fdом и ожире34abнием, кр6143оме то1917го, тdb44рансплантация фекалca0aьного материала от мы7cb6шей с ожире34abнием грызунca72ам со стерильным кишe51fечником пb505риводила к стаecd6тистически знca72ачимому увеличению жa2faировой маd840ссы и возн7152икновению инсулинор0af0езистентности нca72а фоне58a4 не58a4из4a8aменной калорийности диеff4aты [16, 17]. Сх9546ожие результаты был2b6cи по2626лучены и в не58a4многочисленных иссле5d3cдованиях нca72а челоbd1cвеке: так, фекальнca72ая тdb44рансплантация от здоровых доно6ef5ров с нормальной масb9e8сой тела пациентам с метаболическими расстройствами пb505риводила к увеличению чувс3f2eтвительности к инс5176улину нca72а фоне58a4 рос2b50та по2626пуляции бутиратп642cродуцирующих ба31ebктерий [18].

В нca72асто838fящеb4b9е время0eea установлено, чтоeb56 в п29fdлане58a4 нca72аличия соdb0bпутствующих мет3f7dаболических осложне58a4ний ожиcf4cрения ведущую р81a2оль и0d6aграет не58a4 столab03ько ма2e02сса жa2faировой ткани, скол5a40ько выраженность воспаления в не58a4й и еb4b9е метаболическая активность. При1af5 увеличении объе4b15ма жa2faировой ткани в организ4a8aме воспаление в не58a4й прed48овоцируется происходящими проц7a26ессами ангиогене58a4заee57 и п31b3родукцией различных факторов рос2b50та, привлекающих в жc4ebировую ткань иммунокомпетентные клет2abeки; а такж09ccе иш8c6aемией жa2faировой ткани, вa86eозникающей из4a8a-заee57 не58a4соответствия скор86d0ости еb4b9е рос2b50та скор86d0ости ангиогене58a4заee57, чтоeb56 в свою очередь такж09ccе прed48овоцирует воec9cзникновение асепb130тического воспаления [19]. Упо2626требление высококалорийной пиa9ceщи, приводящеb4b9е к из4a8aмене58a4нию ми9c02кробного пейзаee57жа кишечника с увfd97еличением количества гр25f0амотрицательной флоры и сн4c08ижением концентрации лакто- и бифидоба31ebктерий, можетf937 провоef95цировать по2626вышение уровня липо2626по2626лисахаридов в крови, р22d8азвитие эндотоксине58a4мии [20]. При1af5 это5b0eм липо2626по2626лисахариды черf835ез антиген CD-14 и tall-like-рецепторы стимулируют м01f1акрофаги, увеличивая концентрацию про8d6eвоспалительных цитокинов, чтоeb56 прed48овоцирует р22d8азвитие воспаления в жa2faировой ткани, нca72арастание инсулинор0af0езистентности, стимуляцию липо2626гене58a4заee57 в печени [21].

Позитивное влияние Б1888ХВ нca72а обмен вещ2f94еств обуслeaf7овливается в т.ч.bab9 и из4a8aмене58a4ниями микро36fbбиома пациента.

В нca72асто838fящеb4b9е время0eea механиз4a8aмы даннaeb4ых влияний активно исс03f3ледуются. Так, по2626сле перене58a4сенных опе0e11раций ГШ15ff у па865aциентов увеличивается колиc12aчество водородп642cродуцирующих и водородпо2626требляющих ба31ebктерий (семейство Precb76votellaceae и ряд ба31ebктерий группы Firmicutes), чтоeb56 приводит к по2626вышению по2626требления эне58a4ргетических суб54cdстратов микробиомом, модифицирует экспр43eaессию генов организ4a8aма хозяинca72а, связаee57нных с гормонca72альной активностью ЖК20f2Т. У1d22величение количества ба31ebктерий, п642cродуцирующих короткоцепо2626ченые жирные ки4fb0слоты, в частности б0d6cутират, такж09ccе ведет к увеличению по2626требления эне58a4ргии микробиомом, улучшает трофи80faку слиз4a8aистой оболочки ки5925шечника. Кроме то1917го, име0275нно бутират спо2626собен мe431одулировать ра3b67боту центра голо913fданca72асыщения в гипо2626таламусе – и уменьшать чувствительность пе73a0риферических ткане58a4й к инс5176улину [22, 23].

Осложне58a4ния Б1888ХВ и по2626дходы к их л4eb6ечению

В по2626следне58a4е время0eea нca72а фоне58a4 вdedbосторженных отзывов об опера2857тивном лечении ожиcf4cрения по2626 по2626воду Б1888ХВ вcdc0ысказываются и скептические мне58a4ния, какdc8e правило связаee57нные с воec9cзникновением по2626бочных эффектов, в т.ч.bab9 серьеe417зных. Установлено, чтоeb56 риск р843fазвития серьеe417зных по2626бочных эффектов по2626сле Б1888ХВ вес58fdьма знca72ачителен. К их числf84fу отно9374сятся нозокомиальнca72ая пне58a4вмония (ОШ=22), острая по2626чечнca72ая не58a4достаточность (ОШ=27), тром9fb8боз глубоких вен нижни48baх коне58a4чностей и тa067ромбоэмболии легоb7f6чной артерии (ОШ=9,4), перитонит или интраабдоминca72альный абсцесс (ОШ=26,1), воec9cзникновение спаек, требующих рассеc65cчения (ОШ=5,7), язвы ЖК20f2Т (ОШ=96), желудочно-кишечные кровотеa63dчения в тече5914ние 4 лет2abe (ОШ=1,7), по2626стоперационные грыжи в тече5914ние 4 лет2abe (ОШ=2,2) [24].

В ис4a99следовании по2626льских врачей, вк4e2cлючившем 408 па865aциентов, про811eоперированных в 2009–2015 гг.,3358 было прb0e4одемонстрировано, чтоeb56 ра4985зличные осложне58a4ния развb6c8иваются у 7,35% боль16aeных, лет2abeальность нca72аходится нca72а уровне58a4 0,49e51a%, по2626вторные оперативные в99b6мешательства трeb72ебуются 1,23% па865aциентов. Средиb531 ранних по2626стоперационных осложне58a4ний лидировали рабдомиолиз4a8a, тромб3e24оэмболия легоb7f6чной артерии, рfbe1азлитой перитонит вс6a1bледствие не58a4состоятельности анca72астомозаee57 или ки1711шечной не58a4проходимости. В с2362лучае ГШ15ff риск осложне58a4ний прямо коррелировал с Иa908МТ, в с2362лучае гастропластики – с колиc12aчеством нca72аложенных ст9efbеплеров и с про0fb3должительностью операc61aции [25].

Частым и длительно су7c1dществующим по2626бочным эффектом шунтиce41рующих опе0e11раций являеd50fтся дем9a0bпинг-синдром. В основeac6е егоb7f6 этиопатогене58a4заee57 лежит быстрcb33ое по2626ступление не58a4переваренной, концc832ентрированной, содержащей «быстрые» углbf52еводы пищи6b32 в тонк8e63ий кишечник. Избыbe67точное меacb9ханическое, химическое и осмо13ccтическое раздражение ки1711шечной слиз4a8aистой оболочки прed48овоцирует резкc5b7ое усиление локального кров956dотока, чтоeb56 снижает перф583eузию голо6ef3вного мозг1ca4а. Возa67dникающие гемодинca72амические из4a8aмене58a4ния оb6feбусловливают выброс катехоламинов, дег602eрануляцию эндокринных клет2abeок Аb1a1ПУД-системы, высвобождение кишечных г38bcормонов – мотилинca72а, не58a4йротензинca72а, энтероглюкагонca72а, ГПП-1, ГП35b9П-2 и ГИП. Избыbe67точное по2626ступление инкретинов в системный кров956dоток прed48овоцирует выраженную по2626стпрандиальную гиперинсулине58a4мию, чтоeb56 в коне58a4чном итоге можетf937 вызbc74ывать гипо2626гликемию черf835ез 18915–3 часа по2626сле пe5c5риема пищи6b32. Гипо2626гликемические состо2a71яния по2626сле Б1888ХВ воdb1cзникают примерно у 1% больных [26].

Дляd11d профилактики демпинг-синдрома по2626сле выписки из4a8a стационca72ара пациент должен в тече5914ние 2–3 не58a4дель по2626лучать жидкие п6ebcродукты питания (каши, суп2b13ы, блендированные блюда), а заee57тем по2626степенно в рацион добавляются тв1716ердые п6ebcродукты. В пе86a3рвый месяц суточный ка59fbлораж пищи6b32 должен нca72аходиться нca72а уровне58a4 400–8639b00 ккал, преимущество оef47тдается продуктам, имеющим низ4a8aкий гликемический индекс: фру28f9ктам, овощам, салатам. К9666оличество белка в рационе58a4 должно быть2b19 нca72а уровне58a4 1–1,5 г/кг/7416сут. Пищу следует по2626треблят медленно, при по2626явлении минимального чувства нca72асыщения прием пищи6b32 не58a4обходимо заee57вершить.

Частым с2cf3ледствием Б1888ХВ являеd50fтся р22d8азвитие гипо2626витаминозов, водно-электролитных расст0d34ройств, гипо2626протеине58a4мии. В основeac6е этиопатогене58a4заee57 даннaeb4ых осложне58a4ний лежат явления мал9aa9ьабсорбции и мальдигестии, из4a8aбыточный бактериальный рост в отключенном участке кишкиaeaf, гипермоторика кишечника заee57 счет контdc14акта с агрессивным химусом.

Недостаточность вита3afcминов и ми3569кроэлементов не58a4 возникает по2626сле Б1888ХВ de nb250ovo, по2626скольку пациенты с ожире34abнием исходно им3d05еют такого рода проб3e59лемы. Так, у лиd085ц с ожире34abнием исходнca72ая не58a4достаточность белка отмеч4de9ается в 16% с2362лучаев, железаee57 – в 44–50%, витаминca72а С – в 36%,589e витаминca72а D – в 25–80%, витаминca72а А – в 12,5%, витаминca72а Е – в 22cd03%, цинка – в 28%, витаминca72а В1 – в 152147–29%, витаминca72а В12 – в 18%, фолиd167евой кислоты – в 6% [27–29].

Информация о не58a4достаточности основeac6ных вита3afcминов, ми3569кроэлементов, протеинca72а по2626сле Б1888ХВ представленca72а в табл5e65. 1.

Высокая час6256тота не58a4достаточности вита3afcминов и ми3569кроэлементов по2626сле Б1888ХВ однознca72ачно требуf3cbет профилактического нca72азнca72ачения витаминно-мине58a4ральных комплексов. П528aодходы к профилактике не58a4достаточности ми3569кроэлементов и вита3afcминов представлены в табл5e65. 2.

Частыми гас83cdтроэнтерологическими симптомами по2626сле бари6642атрического лече1aefния являdfe0ются тошdd74нота и рво0c2cта.

К препаратам выбора в данном с2362лучае отно9374сятся прокине58a4тики и инa25dгибиторы протонной по2626мпы (58edИПП) [32]. При1af5 р0af0езистентности симптомов к прd2cdоводимой терапии не58a4обходимо про3669ведение компьютерной томографии и эндоскопического обследования вd574ерхних отдa63aелов ЖК20f2Т длa67bя исключение органической паfee3тологии. В не58a4кото3d72рых случаe059ях тошdd74нота и рво0c2cта по2626сле перене58a4сенного о0e79перативного лече1aefния им3d05еют психоe960логическую природу, чтоeb56 требуf3cbет примене58a4ния антидепрессантов [11a333, 34].

В рядеff90 ра3b67бот было прb0e4одемонстрировано, чтоeb56 пациенты по2626сле перене58a4сенных Б1888ХВ им3d05еют по2626вышенный риск вознab30икновения НПВС-индуцированного по2626ражения вd574ерхних отдa63aелов ЖК20f2Т, чтоeb56 требуf3cbет боле0581е ос64baторожного примене58a4ния не58a4стероидных прот2826ивовоспалительных средств такими больdea2ными [35].

Необbfa3ходимо по2626мнить, чтоeb56 Б1888ХВ оказыc472вают выраженное влияние нca72а тече5914ние гастроэзофагеальной рефлe592юксной болезни (ГЭРБ). Ка6f8dк правило, по2626сле ГШ15ff и РБЖ по2626требность в ИПП знca72ачимо уменьшается, тогда5f3b какdc8e по2626сле ПРЖ по2626требность в ИПП можетf937 возрастать. В с2362лучае нca72арастания интенсивности из4a8aжоги по2626сле гастрошунтиce41рующих о6d7aпераций, в особенности нca72а фоне58a4 сн4136ижения вес58fdа, не58a4обходимо исключить образ16c0ование фистулы меж99b7ду сформe4d9ированным малым желудком и культей же0492лудка, в норме связаee57нной с просветом ЖК20f2Т лишbea2ь черf835ез приводящую петea1bлю тощей кишкиaeaf. Дляd11d исключения данноb907го осложне58a4ния требуf3cbется про3669ведение ре939dнтгенологического иссле5d3cдования вd574ерхних отдa63aелов ЖК20f2Т с бар9a4dием или компьютернca72ая томография.

В рядеff90 ра3b67бот прb0e4одемонстрировано, чтоeb56 из4a8aжога, возникающая по2626сле мет3f7dаболических хир6633ургических о6d7aпераций, час6256то ассоциированca72а с рези1beaстентностью к ИПП, чтоeb56 требуf3cbет примене58a4ния допо2626лнительных фармакологических и не58a4фармакологических методов ко3766ррекции данноb907го симптома [36–38].

Заключение

С учетом рос2b50та заee57болfc5cеваемости ожире34abнием в XXI в., не58a4удовлет2abeворительной эфafb1фективности медикаментозного лече1aefния данноb907го страдания примене58a4ние хир6633ургических методов ко3766ррекции ожиcf4cрения, по2626 все6914й видимости, будет уве2decличиваться. Несмотря нca72а вы7a09сокую эффективность метаболической хирурfecaгии, даннca72ая методика сопряженca72а с по2626вышенным р75f2иском р843fазвития широкого с97d8пектра осложне58a4ний, многие из4a8a кото3d72рых связаee57ны с органca72ами ЖК20f2Т, чтоeb56, безусловно, требуf3cbет вед4f5aения так74f4их па865aциентов враe4a1чами терап6a46евтических специальностей, в частности гастроэнтерологами. Необbfa3ходимо отметить, чтоeb56 из4a8a-заee57 относительно не58a4давне58a4го нca72ачала широкого примене58a4ния хир6633ургических методов ко3766ррекции ожиcf4cрения четкие по2626дходы к терапии коморбидных заee57боc89dлеваний (ГЭРБ, НПВС-индуцированные по2626ражения ЖК20f2Т, демпинг-синдром) не58a4достаточно разра3b67ботаны. Изучение механиз4a8aмов по2626ложительного влияния Б1888ХВ демонстрирует важную р81a2оль ЖК20f2Т в патогене58a4зе ожиcf4cрения. Дальне58a4йшие иссле5d3cдования микро36fbбиома, инкретинового прe199офиля у па865aциентов с ожире34abнием, в т.ч.bab9 и по2626сле хи97f1рургического ле3720чения, возможно, по2626зволит разра3b67ботать новые эф2405фективные фармакологические методы лече1aefния данноb907го заee57болевания.

Список литературы

1. Angrisani L., Santonicola A., Iovino P. Formisano G., Buchwald H., Scopinaro N. Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obes. Surg. 2015;25(10):1822–32.

2. Сайт Всемирной организации здравоохранения: http://www.who.int/bulletin/releases/NFM0715/ru/

3. Purcell K., Sumithran P., Prendergast L.A., Bouniu C.J., Delbridge E., Proietto J. The effect of rate of weight loss on long-term weight management: a randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(12):954–62.

4. CourcoulasA.P., Christian N.J., BelleS.H., Berk P.D., Flum D.R., Garcia L., Horlick M., Kalarchian M.A., King W.C., Mitchell J.E., Patterson E.J., Pender J.R., Pomp A., Pories W.J., Thirlby R.C., Yanovski S.Z., Wolfe B.M.; Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA. 2013;310(22):2416–25.

5. Courcoulas A.P., Christian N.J., O’Rourke R.W., Dakin G., Patchen Dellinger E., Flum D.R., Melissa Kalarchian P.D., Mitchell J.E., Patterson E., Pomp A., Pories W.J., Spaniolas K., Steffen K., Wolfe B.M., Belle S.H. Preoperative factors and 3-year weight change in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) consortium. Surg. Obes. Relat. Dis. 2015;11(5):1109–18.

6. Морбидное ожирение / Под ред. И.И. Дедова. М., 2015. 608 с.

7. Yumuk V., Tsigos C., Fried M., Schindler K., Busetto L., Micic D., Toplak H; Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes. Facts. 2015;8(6):402–24.

8. Henrikson V. Can small bowel resection be defended as therapy for obesity. Obesity. 1994;4(1):272–82.

9. Buchwald H., Estok R., Fahrbach K., Banel D., Jensen M.D., Pories WJ., Bantle J.P., Sledge I. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am. J. Med. 2009;122(3):248–46.

10. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J. Intern. Med. 2013;273(3):219–34.

11. Keating C., Neovius M., Sjöholm K., Peltonen M., Narbro K., Eriksson J.K., Sjöström L., Carlsson L.M. Health-care costs over 15 years after bariatric surgery for patients with different baseline glucose status: results from the Swedish Obese Subjects study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(11):855–65.

12. Yska J.P., van Roon E.N., de Boer A., Leufkens H.G., Wilffert B., de Heide L.J., de Vries F., Lalmohamed A. Remission of Type 2 Diabetes Mellitus in Patients After Different Types of Bariatric Surgery: A Population-Based Cohort Study in the United Kingdom. JAMA Surg. 2015;150(12):1126–33.

13. Korner J., Inabnet W., Febres G., Conwell I.M., McMahon D.J., Salas R., Taveras C., Schrope B., Bessler M. Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass. Int. J. Obes. (Lond). 2009;33(7):786–95.

14. Goldstone A.P., Miras A.D., Scholtz S., Jackson S., Neff K.J., Pénicaud L., Geoghegan J., Chhina N., Durighel G., Bell J.D., Meillon S., le Roux C.W. Link Between Increased Satiety Gut Hormones and Reduced Food Reward After Gastric Bypass Surgery for Obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016;101(2):599–609.

15. Holst J.J. Enteroendocrine secretion of gut hormones in diabetes, obesity and after bariatric surgery. Curr. Opin. Pharmacol. 2013;13(6):983–88.

16. Ley R.E., Backhed F., Turnbaugh P., Lozupone C.A., Knight R.D., Gordon J.I. Obesity alters gut microbial ecology. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2005;102(31):11070–75.

17. Turnbaugh P.J., Ley R.E., Mahowald M.A., Magrini V., Mardis E.R., Gordon J.I. An obesity-associated gut micro biome with increased capacity for energy harvest. Nature. 2006;444(7122):1027–31.

18. Vrieze A., Van Nood E., Holleman F., Salojärvi J., Kootte R.S., Bartelsman J.F., Dallinga-Thie G.M., Ackermans M.T., Serlie M.J., Oozeer R., Derrien M., Druesne A., Van Hylckama Vlieg J.E., Bloks V.W., Groen A.K., Heilig H.G., Zoetendal E.G., Stroes E.S., de Vos W.M., Hoekstra J.B., Nieuwdorp M. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome. Gastroenterology. 2012;143(1):913–16.

19. Choe S.S., Huh J.Y., Hwang I.J. Kim J.I., Kim J.B. Adipose Tissue Remodeling: Its Role in Energy Metabolism and Metabolic Disorders. Front Endocrinol. (Lausanne). 2016;7(30):30–4.

20. Erridge C., Attina T., Spickett C.M. Webb D.J. A high-fat meal induces low-grade endo-toxemia: evidence of a novel mechanism of postprandial inflammation. Am. J. Clin. Nutr. 2007;86(5):1286–92.

21. Al-Attas O., Al-Daghri N., Al-Rubeaan K., da Silva N.F., Sabico S.L., Kumar S., McTernan P.G., Harte A.L. Changes in endotoxin levels in T2 DM subjects on anti-diabetic therapies. Cardiovasc. Diabet. 2009;8:20–9.

22. Liou A.P., Paziuk M., Luevano J.M., Machineni S., Turnbaugh P.J., Kaplan L.M. Conserved shifts in the gut microbiota due to gastric bypass reduce host weight and adiposity. Sci. Transl. Med. 2013;5(178):178–81.

23. Zhang H., DiBaise J.K., Zuccolo A., Kudrna D., Braidotti M., Yu Y., Parameswaran P., Crowell M.D., Wing R., Rittmann B.E., Krajmalnik-Brown R. Gut microbiota in obesity and after gastric bypass. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2009;106(7):2365–70.

24. Bolen S.D., Chang H.Y., Weiner J.P., Richards T.M., Shore A.D., Goodwin S.M., Johns R.A., Magnuson T.H., Clark J.M. Clinical outcomes after bariatric surgery: a five-year matched cohort analysis in seven US states. Obes. Surg. 2012;22(5):749–63.

25. Matłok M., Major P., Małczak P., Wysocki M., Hynnekleiv L., Nowak M., Karcz K., Pędziwiatr M., Budzyński A. Reduction of the risk of rhabdomyolysis after bariatric surgery with lower fluid administration in the perioperative period: a cohort study. Pol. Arch. Med. 2016;126(4):237–42.

26. Ritz P., Hanaire H. Post-bypass hypoglycaemia: a review of current findings. Diabetes Metab. 2011;37(4):274–81.

27. Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee., Aills L., Blankenship J., Buffington C., Furtado M., Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the surgical weight loss patient. Surg. Obes. Relat. Dis. 2008;4:73–108.

28. Bavaresco M., Paganini S., Lima T.P., et al. Nutritional course of patients submitted to bariatric surgery. Obes Surg. 2010;20(6):716–21.

29. Flancbaum L., Belsley S., Drake V., Colarusso T., Tayler E. Pre-operative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J. Gastrointest. Surg. 2006;10(7):1033–37.

30. Xanthakos S.A. Nutritional deficiencies in obesity and after bariatric surgery. Pediatr. Clin. North Am. 2009;56(5);1105–21.

31. Sawaya R.A., Jaffe J., Friedenberg L., Friedenberg F.K. Vitamin, mineral, and drug absorption following bariatric surgery. Curr. Drug Metab. 2012;13(9):1345–55.

32. Schweiger C., Weiss R., Keidar A. Effect of different bariatric operations on food tolerance and quality of eating. Obes. Surg. 2010;20:1393–99.

33. Aasheim E.T. Wernicke encephalopathy after bariatric surgery: a systematic review. Ann. Surg. 2008;248:714–20.

34. Salgado W., Modotti C., Nonino C.B., Ceneviva R. Anemia and iron deficiency before and after bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2014;10:49–54.

35. Elrazek Е., Elbanna M., Bilasy S. Medical management of patients after bariatric surgery: Principles and guidelines. World J. Gastrointest. Surg. 2014;6(11):220–28.

36. Fass R., Shapiro M., Dekel R. Sewell J. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease – where next? Aliment Pharmacol. Ther. 2005;22:79–94.

37. Löfdahl H.E., Lane A., Lu Y., Lagergren P., Har-vey R.F., Blazeby J.M., Lagergren J. Increased population prevalence of reflux and obesity in the United Kingdom compared with Sweden: a potential explanation for the difference in inci-dence of esophageal adenocarcinoma. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011;23:128–32.

38. Fornari F., Madalosso C.A., Farré R., Gurski R.R., Thiesen V., Callegari-Jacques S.M. The role of gastro-oesophageal pres-sure gradient and sliding hiatal hernia on pathological gastro-oesophageal reflux in severely obese patients. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010;22:404–11.

Об авторах / Для корреспонденции

С.В. Тихонов – к.м.н., ассистент кафедры терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ, Санкт-Петербург; e-mail: sergeyvt2702@gmail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также