Гендерные различия при антипсихотической терапии больных расстройствами шизофре-нического спектра: эндокринологические аспекты

В представленном обзоре обсуждается роль гендерного фактора в проблеме эффективности и переносимости психофармакотерапии больными с расстройствами шизофренического спектра.Показано, что более «уязвимыми» для формирования ряда нейроэндокринных дисфункций (НЭД) являются больные женского пола. Рассматриваются данные о биологических основах гендерных различий, частоте встречаемости и клинических особенностях НЭД у указанной категории пациентов. Подчеркивается, что проблема переносимости в настоящее время более актуальна и значима по сравнению с эффективностью антипсихотиков, поскольку именно непереносимость или плохая переносимость служит одной из наиболее частых причин несоблюдения режима терапии вплоть до полного отказа от нее.

На основании экспериментальных, биологических и эпидемиологических исследований было выделено две группы факторов, влияющих на эффективность и переносимость антипсихотических препаратов психически больными. К первой и, по мнению ряда авторов, основной группе относятся факторы, связанные с применяемым антипсихотиком: особенности фармакодинамики (спектр рецепторной предпочтительности), широта терапевтического действия (диапазон между терапевтической и токсической дозами), фармакодинамические показатели, дозозависимость побочных эффектов (ПЭ), полипрагмазия, наличие ПЭ при предшествующей терапии и т.д. Ко второй не менее важной группе принадлежат факторы, относящиеся к пациенту: возрастные, гендерные, метаболические, элиминационные, энзимные, аллергические, иммунологические, морфофункциональные (включая антропометрические), коморбидные соматические заболевания, информационный фактор и др. [1–8].

Вместе с тем в связи с изменившейся за последние годы парадигмой терапевтических подходов к терапии психически больных все большее внимание уделяется второй группе факторов, к которой относится фактор полового диморфизма.

Значительное место в изучении различных аспектов гендерных различий при шизофрении занимает проблема гендерного фактора в отношении эффективности и переносимости антипсихотической терапии (АПТ) больными расстройствами шизофренического спектра. В научной литературе обсуждаются, в частности, вопросы, связанные с гендерными морфогенетическими особенностями медиаторного обмена, метаболизма, иммунного и гормонального статуса, влияющими на фармакокинетические и фармакодинамические характеристики препаратов, а также комплаентность пациентов. Несмотря на безусловную значимость гендерного фактора в проблеме подбора психофармакотерапии с целью достижения оптимальной эффективности и минимизации развития ПЭ, эта область изучена недостаточно, о чем свидетельствует непоследовательность и противоречивость результатов, полученных к настоящему времени в соответствующих исследованиях.

Анализ обзора литературы базы данных PubMed с 1990 г. с помощью поисковых терминов: половые различия, антипсихотики, шизофрения, фармакокинетика, фармакодинамика, фармакогеномика, – а также публикаций из списков литературы к оригинальным статьям, касающихся специфичности по полу в отношении эффективности и ПЭ антипсихотиков, обнаружил более 200 работ, в которых обсуждаются различные аспекты указанной проблемы. В большинстве исследований пол ассоциируется с такими факторами, как возраст, начало заболевания, генетика и др. [9–13]. В ряде исследований приводятся данные о роли гендерного фактора в формировании таких нейроэндокринных дисфункций (НЭД), как прибавка массы тела, метаболический синдром, нейролептическая гиперпролактинемия (НГП), репродуктивные дисфункции, и подчеркивается, что женщины отличаются от мужчин не только по распространенности, но и по проявлениям клинических симптомов, связанных с ПЭ антипсихотиков [14–16].

Роль гендерного фактора в реагировании больных шизофренией на АПТ не вызывает сомнений, вместе с тем считается, что как «полоспецифичная» эффективность, так и гендерные различия в эндокринных ПЭ проявляются только в сочетании с другими факторами (возрастными, фармакогенными, нозологическими, социальными) и имеют общие этиопатогенетические основы, не в последнюю очередь связанные с особенностями функционирования эндокринной системы у мужчин и женщин [14, 17–19].

Так, например, рассматривая гендерные различия в функционировании гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, следует указать на бóльшую «уязвимость» этой сферы среди женщин (например, больший риск развития НГП). Такие нейроэндокринные аномалии у пациентов с шизофренией, как хроническая гиперпролактинемия, потенциально могут быть минимизированы при помощи ряда антипсихотиков второго поколения (АВП), удерживающих в оптимальных пределах уровень пролактина. К. Melkersson и соавт. [20] при исследовании влияния антипсихотиков на секрецию пролактина, гормона роста, инсулиноподобного фактора роста-1, концентрации инсулина и глюкозы показали, что женщинам требовались более низкие терапевтические дозы антипсихотиков, однако уровень пролактина при этом был таким же, как и у мужчин, получавших более высокие дозы препаратов. Авторы считают, что различия в чувствительности к антипсихотикам, связанные с полом, обусловлены гендерными различиями в гипоталамо-гипофизарной регуляции выработки пролактина. В исследовании S. Szymanski и соавт. [21] высокие уровни пролактина были обнаружены у страдающих психозами женщин, что в отличие от мужчин коррелировало у них с лучшей эффективностью и переносимостью терапии.

По данным многочисленных авторов [14, 21–28], в популяции в целом уровень пролактина в крови не имеет значимых гендерных различий, но в ответ на АПТ женщины обнаруживают более выраженное, чем мужчины, повышение его уровней. Поскольку выработка пролактина подавляется дофамином, особенно выраженное повышение гормона у женщин предполагает бόльшую чувствительност...

Л.Н. Горобец, А.В. Литвинов, Л.М. Василенко, Г.П. Иванова, В.С. Буланов, М.А. Царенко