Гиперактивный мочевой пузырь – особенности патогенеза и выбора медикаментозной терапии

В статье в виде клинической лекции представлены сведения об основателях исследований функции мочевого пузыря в нашей стране, особенностях нервной и гуморальной регуляции деятельности нижних мочевыводящих путей, холинэргических и адренергических эффектах медиаторов. Изложены патогенетические особенности нарушений функции детрузора при ГАМП и принципы выбора их медикаментозной терапии. Особое место уделено сравнительной характеристике современных М-холиноблокаторов.

Еще в Древней Греции Сократ писал: «Мочеиспускание – единственное удовольствие, за которое не надо платить». Позднее Иммануил Кант не менее четко и образно обозначил: «…хорошее мочеиспускание – единственное удовольствие, которое можно получить, не испытывая потом угрызений совести». Древние китайцы справедливо отмечали, что «…мочевой пузырь – зеркало души». Если перейти к современности, дизурия является одним из самых клинически ярких урологических симптомокомплексов, значимых по своим проявлениям и влиянию на качество жизни пациентов. Боль при мочеиспускании, нарушения выведения мочи по уретре, ургентные позывы, резь, жжение и другие проявления значительно осложняют жизнь больных и вызывают не только физиологические неудобства, но и психологические проблемы. При этом дизурией могут сопровождаться как инфекционные, так и неинфекционные заболевания органов мочевой системы. Как правило, в терапии этих больных урологи и врачи других специальностей делают главный упор на этиотропное и патогенетическое лечение основного заболевания, порой, не уделяя должного внимания эффективному купированию дизурической симптоматики, которая, несомненно, оказывает значимое влияние на качество жизни пациентов.

Механизмы развития дизурии обусловлены рефлекторными реакциями, возникающими в ответ на раздражение афферентных рецепторов нижних мочевыводящих путей. Оно может быть обусловлено различными факторами механического, химического и воспалительного генеза (как инфекционного, так и неинфекционного). Распространенность дизурии достаточно велика. G. Gerber и C. Brendler указывают, что среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью, от 5 до 15% предъявляют жалобы на дизурию [1, 2]. Чаще страдают женщины: по некоторым данным, каждая четвертая взрослая женщина имеет те или иные расстройства мочеиспускания [3, 4].

В 1960–1970-х гг. благодаря внедрению уродинамических методов функциональной диагностики впервые была раскрыта патогенетическая сущность дизурии (поллакиурия, странгурия, неудержание мочи) в раннем детском возрасте. «Пионерами» стали Вальтер Михайлович Державин (1928–1993) и Евгений Леонидович Вишневский (1941–2011). В. М. Державин был одним из основателей отечественной школы детских урологов. По его инициативе и при непосредственном участии в стране было создано детское нейроурологическое отделение, на базе которого в последующем был открыт центр «Патология мочеиспускания». В создании нового направления в отечественной детской хирургии, нейроурологии, ведущую роль сыграл Е. Л. Вишневский. Именно благодаря их совместным научным исследованиям были описаны и внедрены в клиническую практику термины «нестабильный мочевой пузырь, нейрогенный незаторможенный мочевой пузырь», которые в дальнейшем трансформировались в понятие «гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП)», раскрыты патогенетические основы нарушений функции нижних мочевыводящих путей, пути диагностики и терапии этих расстройств не только у детей, но и у взрослых.

Вторым важным фактором клинической оценки функции нижних мочевыводящих путей стали исследования урологов школы Ю. А. Пытеля (1929–1998). В начале 1970-х гг. Юрий Антонович Пытель и ученики его школы обратили внимание на тесную взаимосвязь медиаторов вегетативной нервной системы и гормонов организма.

В частности, было установлено, что эстрогены являются альфа-адреномиметиками, а прогестины и глюкокортикоиды – бета-адреномиметиками. Первые повышают возбудимость, тонус и сократительную способность мускулатуры мочевыводящих путей, вторые, наоборот, ее возбудимость, тонус и сократительную способность снижают, способствуя их дилатации и замедлению транспорта мочи из почек. Именно это стало важной предпосылкой к пониманию единства регуляции процессов гемо- и уродинамики, а следовательно, и процессов гомеостаза в целом. В результате во многом стали понятны патогенетические механизмы развития дизурии и неудержания мочи и в раннем детском возрасте, и у взрослых, а также пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии. Эндокринные расстройства логично легли в основы патогенеза цисталгии, «уретрального синдрома», рецидивирующего цистита, климактерических нарушений мочеиспускания и необструктивного пиелонефрита у женщин.

В результате на основе этих фундаментальных исследований сформировалось понятие «гиперактивный мочевой пузырь – ГАМП» – расстройство мочеиспускания вследствие неконтролируемых сокращений детрузора в фазу наполнения, проявляющееся симптомами ургентного мочеиспускания: поллакиурия (более 8 раз в день), ноктурия (более 1 раза за ночь), ургентные позывы к мочеиспусканию (ургентность – внезапное непреодолимое желание помочиться), ургентное недержание мочи. Симптомы ГАМП могут встречаться в различных сочетаниях и с разной выраженностью [5]. Большой вклад в научные исследования этой проблемы ...

В.В. Борисов