Гиперактивный мочевой пузырь у сложного пациента: какой препарат выбрать?

Проведен обзор литературы, включивший 60 отечественных и зарубежных источников. В обзоре сделан упор на аспекты патогенеза и патофизиологии гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), показано влияние гиперактивности мочевого пузыря на сексуальную функцию женщины, отражены особенности лечения ГАМП у коморбидных пациентов и осложнения терапии холинэргическими препаратами.
Анализ показал, что существующие лекарственные препараты высокоэффективны, но чреваты развитием нежелательных побочных реакций. Допустимо сочетание как различных М-холинолитиков, так и М-холинолитиков с α-адреноблокаторами и агонистами β3-адренорецепторов. Пациентам старшего возраста, особенно с когнитивными нарушениями и деменцией, пациентам, получающим по поводу сопутствующих заболеваний препараты, метаболизирующиеся с участием цитохрома Р-450, больным туберкулезом мочевого пузыря следует предпочесть троспия хлорид.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – часто встречающееся патологическое состояние [1, 2]. Так, например, в США это заболевание диагностировано у 34 млн взрослых [3]. Считается, что 30% женщин и 20% мужчин в течение жизни испытывали симптомы ГАМП [4], основные из которых – это ургентный позыв, учащенное мочеиспускание, ноктурия, недержание мочи. С возрастом закономерно возрастает частота ургентного недержания мочи, достигая у женщин старше 65 лет 19%, у мужчин того же возраста – 9% [5]. У 16,9% обратившихся к урологу женщин с жалобами на нарушение мочеиспускания диагностируют ГАМП, причем с возрастом их доля возрастает. В 56,2% случаев пациенты обращаются к врачу по поводу ГАМП в холодный сезон, в то время как в жаркое время года доля таких обращений составляет 42,1%. Такая же сезонная диспропорция характерна для частоты мочеиспускания и эпизодов недержания мочи [6]. В целом проблема недооценена и считается «молчащей» или «замалчиваемой» [7].

Некоторые аспекты патогенеза и патофизиологии ГАМП

Уротелий – это не просто барьер, а чувствительная структура, реагирующая на тепловые, механические и химические раздражители. Слизистая оболочка мочевого пузыря может усиливать функцию детрузора за счет либо высвобождения различных нейротрансмиттеров (сигнальных молекул), либо собственной спонтанной электрической активности. Уротелиальные клетки служат мишенью для нейромедиаторов, для сигналов от клеток других типов и могут быть активированы аутокринными или паракринными механизмами. Сигнальные каскады между нервами мочевого пузыря, уротелиальными клетками, гладкомышечными клетками, интерстициальными клетками и кровеносными сосудами опосредуются норадреналином и адреналином (через β3-адренорецепторы), ацетилхолином (через мускариновые рецепторы), Ca2+, АТФ, простагландином и оксидом азота [8].

Патофизиологический механизм формирования ГАМП и физиологический механизм сокращений детрузора до конца не изучены, но полагают, что м3-холинорецепторы обеспечивают сокращение гладкой мускулатуры посредством механизма, зависящего от поступления внеклеточного кальция через каналы L-типа и активации ро-киназы. м2-Рецепторы, которые преобладают в количественном отношении, по-видимому, способствуют сокращению, опосредованному м3-холинорецепторами. Кроме того, м2-холинорецепторы могут обеспечивать сокращение мочевого пузыря косвенно – путем изменения цАМФ-зависимой релаксации, опосредованной β-адренорецепторами, хотя физиологическая роль β-адренорецепторов в релаксации детрузора спорна. Новые данные свидетельствуют о том, что мускариновые рецепторы в уротелии/субуротелии могут модулировать высвобождение определенных факторов, которые в свою очередь могут влиять на функцию мочевого пузыря на эфферентной или афферентной оси [9].

Недавно установлено, что афферентная сенсорная информация из мочевого пузыря служит ключевым фактором развития синдрома гиперактивного мочевого пузыря, поэтому внимание было сосредоточено на сенсорной роли уротелия в этом состоянии. При этом проявился интерес к сигнальным молекулам, работающим через рецептор TRPV4. Его селективная активация способствует кальций-зависимому высвобождению АТФ и сокращению мышц мочевого пузыря [10].

Треугольник мочевого пузыря имеет общее происхождение с влагалищем и представляет собой эндокринно-рецепторный орган, поэтому женщины в менопаузе более предрасположены к заболеваниям мочевого пузыря, как инфекционным, так и дисфункциональным [11]. Частота стрессового, ургентного и смешанного недержания у женщин также увеличивается с возрастом [8].

Интерстициальный цистит, или синдром болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП), характеризуется болью в области мочевого пузыря, усиливающейся при его наполнении, учащенным мочеиспусканием с возможными ургентными позывами [12]. Этиопатогенез обоих заболеваний, и ГАМП, и ИЦ/СБМП, до конца не понятен. В 1993 г. Van de Merwe предположил патогенетическую связь между ГАМП и ИЦ/СБМП. Вероятно, аутоантитела связываются с мускариновыми рецепторами, что ведет к дисфункции слизистой мочевого пузыря [12].

В связи с тем что мы еще далеки от полного понимания патогенеза и патофизиологии ГАМП, лечение этого ...

Е.В. Кульчавеня, Д.П. Холтобин