Клиническая Нефрология №4 / 2013

Гиперфосфатемия у пациентов с хронической болезнью почек на диализе: риски и возможности коррекции

1 августа 2013

ГБУЗ «Городская Мариинская больница» - Городской нефрологический центр, Санкт-Петербург, Северо-Западный ГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра внутренних болезней и нефрологии

Цель. Оценка распространенности гиперфосфатемии и прогностического значения параметров, характеризующих минеральные и костные нарушения у пациентов на гемодиализе.
Материал и методы. В исследование включены 70 превалентных и 175 новых пациентов, начавших диализ в одном центре в 2006–2012 гг. В различные модели множественного регрессионного анализа Кокса включены средние за время наблюдения уровни кальциемии, фосфатемии, паратиреоидного гормона, а также демографические и основные клинико-лабораторные данные.
Результаты. За время наблюдения из 245 пациентов умерли 63 человека, среднегодовая летальность составила 8 %. При разделении пациентов по тертилям величин фосфатемии пациенты со средним тертилем фосфатемии (1,95–1,95 ммоль/л) характеризовались увеличением риска смерти на 57 %, группа с наибольшей фосфатемией (> 1,95 ммоль/л) – более чем в 8 раз по сравнению с группой пациентов с наименьшим уровнем фосфатов (< 1,59 ммоль/л). Кальциемия не вошла в модели в качестве значимой переменной. В целом в группе рост паратгормона на 100 пг/мл был связан со снижением летальности на 23 %. При включении уровня паратгормона в качестве категориальной величины (по KDIGO) подгруппы выше и ниже целевого диапазона характеризовались увеличением рисков на 29 и на 69 % соответственно. При разделении пациентов на категории с паратгормоном по KDOQI от пациентов целевого диапазона по рискам летальности отличалась только подгруппа с ПТГ < 150 пг/мл, но не подгруппа с ПТГ > 300 пг/мл.
Заключение. Гиперфосфатемия у пациентов на гемодиализе остается распространенной и существенно сопряжена со значительным ухудшением прогноза; существующие подходы к ее коррекции недостаточно эффективны.

Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной летальности среди пациентов с ХБП [1]. Хотя традиционные факторы риска вносят свой вклад в исходы лечения [1], поиск и определение веса других специфических факторов остаются важной задачей науки и практики общественного здравоохранения [2]. Опубликовано немного работ по распространенности минеральных и костных нарушений среди пациентов с ХБП в российской популяции, еще в меньшей степени затронуты вопросы их влияния на прогноз [3–8]. Настоящая работа представляет анализ сравнительного влияния биохимических показателей минеральных и костных нарушений на прогноз для пациентов, находящихся на гемодиализе, в проспективном шестилетнем наблюдении.

В 2009 г. на смену рекомендациям KDOQI-2003 по метаболизму кости и патологии скелета при хронической болезни почек [9] пришли рекомендации KDIGO по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (МКН-ХБП) [10]. Перевод на русский язык рекомендаций KDOQI подготовлен и опубликован Российским диализным обществом (РДО) [11], а на основе рекомендаций KDIGO специальной рабочей группой под эгидой РДО созданы Национальные рекомендации по МКН-ХБП [12, 13]. Построенные на более строгих принципах доказательной медицины, чем ее предшественницы [14, 9], Рекомендации KDIGO, с одной стороны, несколько либерализовали требования к коррекции вторичного гиперпаратиреоза и кальциемии, с другой – ужесточили требования к уровню фосфатемии (табл. 1).

Настоящее проспективное наблюдение охватывает период (2006–2012), когда в качестве целевых параметров были приняты в основном рекомендованные KDOQI уровни, тем более что и после публикации Рекомендаций KDIGO осталось много неопределенностей, изложенных в комментариях европейских и национальных обществ [15–17, 13].

Материал и методы

В проспективное наблюдательное исследование с 2006 г. были включены 245 пациентов, получавших лечение гемодиализов в одном центре – городской Мариинской больнице Санкт-Петербурга (70 пациентов, лечившихся 01.01.2006 и 175 новых пациентов, принятых на диализ с этой даты). Выбыли из наблюдения 92 пациента, переведенных в другие центры и на трансплантацию, 90 пациентов оставались на лечении на момент окончания исследования – 31.12.2012. Умерли 63 пациента; среднегодовая летальность составила 8 % и значимо не различалась по календарным годам.

Гемодиализ проведен преимущественно в трехразовом режиме (доля пациентов с более частыми сеансами не превышала 5 %) на диализаторах с синтетической мембраной LOPS18 (28 %), LOPS20 (41 %), HIPS18 (16 %), HIPS20 (11 %) и HF100(4 %); структура используемых диализаторов по годам менялась статистически незначимо (χ2, р > 0,5) и их доли в структуре значимых трендов не демонстрировали (p > 0,2). Обеспеченный Kt/V составил 1,41 ± 0,28 за все время наблюдения и демонстрировал тенденцию к очень медленному росту (+0,03 ± 0,08 за год). При ежемесячном контроле доля пациентов с Kt/V < 1,2 составляла 9–14 %. Длительность сеансов колебалась от 4,0 до 4,5 часов. Доля гемодиафильтрации среди общего числа проведенных сеансов постепенно увеличивалась с 16 до 23 %; объем замещения при гемодиафильтрации составил 18 ± 3 л/сеанс. При ежеквартальном контроле воды из системы распределения LAL-тест не выявил присутствия эндотоксинов (предел измерения – 0,25 EU/мл). Использовался диализирующий раствор с содержанием кальция 1,5 ммоль/л. Уровень бикарбоната в диализирующем растворе составил 32 ÷ 38 ммоль/л и подбирался индивидуально для достижения уровня стандартных бикарбонатов перед вторым сеансом диализа в неделю 22–24 ммоль/л; бикарбонатный компонент диализирующего раствора готовился из сухого концентрата B.

Результаты

В табл. 2 представлены исходные характеристики пациентов и соответствующие параметры на момент окончания наблюдения: результаты последнего планового обследования перед выбытием пациента (для биохимических данных – ежемесячно, для ПТГ – ежеквартально).

В табл. 3 отражены принятые в диализном центре целевые значения параметров МКН-ХБП и их средние величины за период наблюдения по годам; данные по паратгормону представлены в виде медианы и квартилей, поскольку распределение величин ПТГ существенно отличалось от нормального. За время наблюдения значимой динамики кальциемии в наблюдаемой популяции отмечено не было. Доли пациентов с гипо- и гиперкальциемией не превысили 16 и 11 % соответственно (в ретроспективной оценке по целевым диапазонам 2010 г.) и не обнаруживали стабильной тенденции за период наблюдения. Аналогично фосфатемия не демонстрировала определенной динамики за время наблюдения (единственное отклонение – 2008 г.: уровень фосфатов – 1,91 ± 0,39 v. 1,82 ± 0,32 [р = 0,05] в другие периоды [р = 0,02]; оно не имело клинических или технологических объяснений и, возможно, было лабораторны...

А. Ю. Земченков, Р.П.Герасимчук, К.А. Вишневский, Г.А. Земченков
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.