Гипергликемия при поступлении и клинический исход при церебральном венозном тромбозе

Предпосылки и цель исследования. Гипергликемия при поступлении ассоциирована с неблагоприятным клиническим исходом при ишемическом и геморрагическом инсультах. У пациентов с церебральным венозным тромбозом значение гипергликемии при поступлении не изучали. Методы. В исследование включили взрослых пациентов с церебральным венозным тромбозом из Академического медицинского центра, Нидерланды (2000–2014) и Центрального госпиталя Хельсинкского университета, Финляндия (1998–2014). Мы исключили пациентов с сахарным диабетом и пациентов без данных об уровне глюкозы в крови при поступлении. Критерием наличия гипергликемии при поступлении считали содержание глюкозы в крови ≥7,8 ммоль/л (141 мг/дл), тяжелой гипергликемии – ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл). Для определения связи гипергликемии при поступлении с оценкой в 3–6 баллов по модифицированной шкале Рэнкина (мшР)или летальностью в периоде наблюдения мы выполняли логистический регрессионный анализ. Мы внесли поправки на следующие факторы: возраст, пол, поступление в коме, наличие злокачественных опухолей, инфекционных заболеваний, внутримозгового кровоизлияния, церебрального венозного тромбоза глубоких вен мозга и место отбора участников в исследование. Результаты. Из 380 пациентов ­ с церебральным венозным тромбозом 308 соответствовали критериям включения. Из них у 66 (21,4%) пациентов была гипергликемия при поступлении, в т.ч. тяжелая гипергликемия у 8 (2,6%) пациентов. Кома (31,3% vs 5,0%; р<0,001) и внутримозговое кровоизлияние (53,0% vs 32,6%; р=0,002) были более частыми клиническими проявлениями у пациентов с гипергликемией при поступлении, ­ чем у пациентов с нормогликемией. У пациентов с гипергликемией при поступлении была выше вероятность оценки 3–6 баллов по мшР (скорректированное отношение шансов – ОШ=3,10, 95% доверительный интервал – ДИ от 1,35 до 7,12) и частота развития летального исхода (скорректированное ОШ=4,13, 95% ДИ от 1,41 до 12,09). Тяжелая гипергликемия была еще более значимо ассоциирована с оценкой по мшР 3–6 баллов (скорректированное ОШ=11,59, 95% ДИ от 1,74 до 77,30) и летальностью (скорректированное ОШ=33,36, 95% ДИ от 3,87 до 287,28) по сравнению с пациентами с нормогликемией. Выводы. Гипергликемия при поступлении является значимым предиктором развития неблагоприятного клинического исхода у пациентов с церебральным венозным тромбозом.

Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) является редкой причиной развития инсульта и в основном встречается у детей и лиц молодого возраста [1, 2]. В течение последних десятилетий произошло значительное снижение уровня смертности при ЦВТ, и в настоящее время этот показатель составляет 5–10% [3]. Были выявлены многие предикторы неблагоприятного клинического исхода при ЦВТ. В исследовании International Study ­ on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis пожилой возраст, мужской пол, психические расстройства, кома, венозный тромбоз глубоких вен, внутричерепное кровоизлияние, онкологические заболевания и инфекции центральной нервной системы были независимыми предикторами развития летального исхода или функциональной зависимости в период наблюдения [4]. В других исследованиях показали, что гидроцефалия и очаговый неврологический дефицит также ассоциированы ­с неблагоприятным исходом [5, 6].

Гипергликемия при поступлении часто встречается при ишемическом и первичном геморрагическом инсультах, а также при субарахноидальном кровоизлиянии, и среди пациентов без диабета частота ее выявления составляет ≤63% [7]. В различных исследованиях показали, что гипергликемия при поступлении ассоциирована с развитием неблагоприятного исхода и повышением уровня летальности среди пациентов ­с этими различными типами инсульта [8–14]. Однако, насколько нам известно, эту ассоциацию при ЦВТ ­не изучали. Цель настоящего исследования заключалась в изучении значимости гипергликемии при поступлении в качестве фактора риска развития неблагоприятного исхода у пациентов с ЦВТ.

МЕТОДЫ

Выявление и отбор пациентов

В наше ретроспективное когортное исследование мы включили взрослых пациентов с ЦВТ из 2 академических клиник: Академического медицинского центра (Амстердам, Нидерланды) и Центрального госпиталя Хельсинкского университета (Финляндия). В обоих центрах вели базы данных с подробной информацией о пациентах с ЦВТ, с января 2000 г. (Амстердам) и с января 1998 г. (Хельсинки). В Академическом медицинском центре данные этих пациентов собирали перспективно с июля 2006 г. Пациентов, проходивших лечение в период с января 2000 по июль 2006 г., выявили ретроспективно с использованием кодов Международной классификации болезней X пересмотра и голландской финансовой системы кодирования для стационарного лечения, как описано ранее [5].База данных в Хельсинки содержит данные всех пациентов, поступавших на лечение с 1998 г., которые были выявлены ретроспективно с использованием кодов Международной классификации болезней X пересмотра из электронного реестра диагнозов при выписке этой клиники. Из указанных баз данных мы отобрали пациентов, поступавших на лечение до декабря 2014 г. Диагноз ЦВТ был подтвержден результатами компьютерной томографической венографии, магнитно-резонансной томографии с магнитно-резонансной венографией, катетерной ангиографии или аутопсии у всех пациентов в соответствии с международными стандартами [15]. Мы исключили пациентов с сахарным диабетом и пациентов без данных о содержании глюкозы в крови при поступлении. Письменное информированное согласие не было получено, потому что в соответствии с голландским и финским законодательством этого не требуется в исследованиях, в которых только используются анонимные данные наблюдений.

Сбор данных

Содержание глюкозы в крови натощак определяли в рамках обычного обследования. Мы использовали данные первого теста, проведенного в течение ­ 24 часов после поступления. У пациентов, поступивших через отделение неотложной помощи (все пациенты, за исключением случаев развития ЦВТ в стационаре), этот тест выполняли в течение 3 часов после поступления. У пациентов с ЦВТ, развившимся в стационаре, мы использовали результаты первого определения содержания глюкозы в крови после диагностики ЦВТ. Определение концентрации глюкозы выполняли с использованием анализатора Roche Cobas 8000 (Амстердам) и анализатора Roche Modular P (Хельсинки). В обеих клиниках использовали стандартизированные протоколы режима подкожного введения инсулина в зависимости от уровня гипергликемии для мониторинга и лечения гипергликемии у пациентов с острым инсультом в условиях стационара.

В части базы данных Амстердама (2006–2014), исходные данные включенных пациентов регистрировали на момент поступления в истории болезни. У всех остальных пациентов эта информацию извлекали ­из медицинской документации.

Определение гипергликемии при поступлении

Как и в предыдущих исследованиях, критерием наличия гипергликемии при поступлении считали содержание глюкозы в крови ≥7,8 ммоль/л (141 мг/дл), тяжелой гипергликемии – ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) [16].

Клинический исход

Клинические исходы оценивали с помощью модифицированной шкалы Рэнкина (мшР) во время плановых повторных обследований в период наблюдения. При отсутствии данных об оценке по мшР у пациентов из ретроспективной час...

С.М. Зуурбиер, С. Хилтунен, Т. Татлисумак, Г.М. Петерс, С.М. Силвис, Е. Хаапаниеми, Н.Д. Круит, Дж. Путаала, Дж.М. Коутино