Терапия №5 (15) / 2017
Глюкозотоксичность и инсулинорезистентность у больных сахарным диабетом 2 типа: пути преодоления
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ, кафедра терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой, г. Санкт-Петербург
Цель. Изучить секреторную активность β-клеток и периферическю инсулинорезистентность у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) на фоне лечения дапаглифлозином. Материалы и методы. 27 больных СД 2 типа с нецелевым уровнем гликемии. Индекс HOMA-B рассчитывали по формуле: 20×инсулин плазмы натощак (мкЕд/мл)/глюкозы плазмы натощак (ммоль/л) – 3,5 в группе больных без инсулинотерапии (n=14). Инсулинорезистентность рассчитывали по индексу HOMA-IR: инсулин плазмы натощак×глюкоза плазмы натощак/22,5 у всех больных. Статистические данные были обработаны в программе Statistica. Данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение. Результаты. В исследование включено 33,3% мужчин и 66,6% женщин. Средний возраст был 55,14±2,52 года. Средний индекс массы тела (ИМТ) был 35,11±1,19 кг/м2. Длительность диабета составила 11,1±1,2 года. Глюкоза плазмы натощак была 12,4±0,5 ммоль/л. Гликированный гемоглобин (HbA1c) был 10,3±0,3%. Исходно HOMA-B был 40,80±10,12 и HOMA-IR был 12,27±1,24. Все больные получали дапаглифлозин 10 мг 1 раз в сутки в течение года. Глюкоза плазмы натощак и HbA1c уменьшились до 7,74±0,31 ммоль/л и 8,9±0,2% соответственно. Снижение веса составило 6,02±9,91 кг. Уровни систолического и диастолического давления уменьшились до 12,6 мм рт. ст. (p=0,0002) и 5,0 мм рт. ст. (p=0,017) соответственно. HOMA-B увеличился до 59,7±13,4 (p=0,007). HOMA-IR уменьшился до 5,42±0,79 (p=0,0004).
Сахарный диабет (СД) − заболевание, которое приобрело характер эпидемии и встречается у 5−6% населения большинства стран, 95% этих пациентов страдают СД 2 типа. Истинная численность больных СД в 2 раза выше. Это мнение экспертов ВОЗ блестяще доказано в российском исследовании «NATION», согласно которому СД 2 типа был выявлен у 5,4% россиян [1]. Этиопатогенез СД 2 типа достаточно изучен [2] и имеется широкий спектр препаратов для лечения этого заболевания. Одним из новых подходов к контролю гликемии является использование препаратов, блокирующих реабсорбцию глюкозы в почке [3−6]. Известно, что у больных СД 2 типа пороговый уровень гликемии и максимальная емкость почечной реабсорбции глюкозы выше, чем у здоровых. Около 90% реабсорбции глюкозы в почечных канальцах обеспечивает Na+-глюкозный котранспортер 2 типа (НГЛТ-2), при ингибировании которого снижаются количество реабсорбированной глюкозы и уровень гликемии [7, 8]. Потенциальная безопасность такого метода «ускользания» от гипергликемии доказана при обследовании пациентов с семейной глюкозурией. Первым представителем нового класса пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) − ингибиторов НГЛТ-2 в России стал дапаглифлозин. Эффективность и безопасность препарата были подтверждены в многочисленных клинических исследованиях [3, 9, 10].
Дапаглифлозин − селективный обратимый ингибитор НГЛТ-2, тормозит почечный перенос глюкозы, способствует снижению ее реабсорбции, что приводит к дополнительному выведению глюкозы почками. Глюкозурический эффект наблюдается уже после первой дозы препарата и сохраняется в течение суток. Количество глюкозы в моче зависит от уровня гликемии и скорости клубочковой фильтрации почек (СКФ), при этом не нарушаются синтез эндогенной глюкозы и адекватный ответ на гипогликемию.
Выведение глюкозы почками под действием дапаглифлозина также сопровождается потерей калорий и снижением массы тела [3, 11], слабымы диуретическим и натрийуретическим эффектами, что приводит к небольшому, но устойчивому снижению артериального давления (АД) [10]. По данным многочисленных клинических исследований, частота побочных эффектов при приеме дапаглифлозина сопоставима с таковой при применении плацебо. Учитывая частое сочетание СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, актуальны вопросы сердечно-сосудистой безопасности ПССП [12]. По данным метаанализа, включающего 21 клиническое исследование, продемонстрирована безопасность применения дапаглифлозина у пожилых лиц и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [7, 13].
Таким образом, дапаглифлозин – препарат, действие которого не зависит от секреции инсулина, поэтому риск гипогликемии минимален. Помимо быстрого и эффективного контроля гликемии дапаглифлозин способствует снижению массы тела и АД и может быть использован на любом этапе лечения СД 2 типа в монотерапии, в комбинации со многими ПССП и инсулином. Препарат характеризуется высокой общей и сердечно-сосудистой безопасностью, не влияет на функцию почек. Возможно, патогенетический механизм действия дапаглифлозина в значительной сте...
