Фарматека №s4-16 / 2016
Гормональная терапия эпилептических синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне
Отдел психоневрологии и эпилептологии НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
В настоящий момент гормональная терапия эпилептических синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне является перспективным развивающимся направлением эпилептологии. Отдельные клинические примеры и глобальные мета-анализы неизменно подтверждают эффективность гормонов в тех случаях, когда не удается достигнуть успеха с помощью антиэпилептических препаратов. Однако до сих пор не разработаны единые подходы к выбору препарата и схемы его назначения. В данной статье рассмотрены возможные механизмы действия стероидов. Приведены показания к применению гормонального лечения, сведения об эффективности и переносимости. На основе собственного опыта предложен протокол дифференцированной тактики гормонального лечения эпилептических синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне. Выбранная тактика позволяет добиваться положительного эффекта в отношении снижения числа эпилептических приступов и предотвращать развитие тяжелого нейрокогнитивного дефицита у 70–80% пациентов.
Энцефалопатия с электрическим эпилептическим статусом в фазу медленного сна, или ESES (сокр. от англ. Encephalopathy with electrical status epilepticus during slow sleep), – состояние, при котором не столько эпилептические приступы (ЭП), а сама эпилептиформная (межприступная) активность способствует нарушению высших психических функций. Данное состояние характеризуется неоднородностью клинических проявлений и специфической электроэнцефалографической картиной в виде продолженной спайк-волновой активности в фазу медленного сна (сокр. CSWS от англ. Сontinuous spike and waves during sleep) [1]. В настоящее время границы двух определений ESES и CSWS стерты, они часто употребляются как синонимы [1–3]. ESES/CSWS – широкое понятие, объединяющее спектр близких по клинической картине эпилептических синдромов, к которым относятся непосредственно эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью, синдром Ландау–Клеффнера (ЛКС) и атипичная эволюция доброкачественных фокальных эпилепсий детства (роландической и редко – синдрома Панайотопулоса).
При данной патологии основным неблагоприятным фактором прогноза являются не ЭП, которых в отдельных случаях может и не быть, а приобретенные интеллектуальные и двигательные нарушения, которые становятся необратимыми при продолжительности заболевания более 18 месяцев [2].
Цель лечения синдромов с ESES/CSWS – скорейшее подавление эпилептической активности и, соответственно, ЭП, что предупреждает дальнейшую нервно-психическую деградацию. Тем не менее, назначая лечение, следует понимать, что при чрезмерно длительном существовании ESES/CSWS улучшение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) уже не обеспечивает нормализацию психоречевого развития. В этом случае целью терапии будет уменьшение числа ЭП и/или предупреждение дальнейшего регресса. Вернуть нормальное психоречевое развитие ребенку в случае позднего начала адекватной терапии уже не удается.
Обоснование целесообразности применения и показания к гормональной терапии (ГТ)
Наиболее наглядным доказательством эффективности ГТ являются данные ретроспективного мета-анализа лечения 575 пациентов с ЕSES/CSWS, проведенного в 2015 г. (рис. 1) [3]. Исследование подтвердило, что наиболее эффективный подход – это применение именно ГТ, которая оказалась эффективнее антиэпилептических препаратов (АЭП), в т.ч. бензодиазепинов. В резистентных к ГТ случаях прибегают к хирургическому лечению, которое позволяет улучшать состояние большинства пациентов.
Согласно данным литературы, показаниями к назначению ГТ при синдромах с ЕSES/CSWS являются [2, 3]:
- неэффективность или недостаточная эффективность АЭП;
- частые ЭП и/или статусное течение приступов;
- нейрокогнитивный регресс, а именно появление двигательных, поведенческих или речевых нарушений (даже в отсутствие ЭП).
Возможные механизмы эффективности ГТ
Наиболее перспективным направлением в изучении точки приложения стероидов является разработка модели воспаления. В 2011 г. группой ученых были проведены исследования, доказавшие повреждение гематоэнцефалического барьера при эпилепсии [4]. При магнитно-резонансной томографии головного мозга было показано появление очагов изменения сигнала, напоминающих таковые при воспалении и соответствующих локализации эпиактивности на ЭЭГ. При изучении эпилептического статуса у крыс, предварительно получивших дексаметазон, количество особей с развившимся эпилептическим статусом сократилось, а время до его начала значительно увеличилось по сравнению с группой к...
