ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР

Диагностика

1.

Различные больные имеют различные представления о запоре. Некоторые (52%) рассматривают запор как необходимость напряжения при дефекации, другие (44%) основным его признаком считают образование «овечьего» кала (1-й тип по Бристольской шкале), третьи (34%) – невозможность дефекации, когда в этом возникает потребность, четвертые – (33%) редкую дефекацию [1].

2.

• Наряду с частотой дефекаций <3 раз в неделю, к критериям хронического запора относятся:
- отделение кала большой плотности – «овечьего» или «комковатого» (1-й и 2-й типы по Бристольской шкале) (рисунок);
- отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации; чувство «блокировки» содержимого в прямой кишке при потугах, необходимость в сильных потугах;
- наличие в кале примесей (кровь, слизь, непереваренные фрагменты пищи);
- необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и другого пособия;
- нарушения дефекации в течение ≥3 мес [1].

• Выявление клинических особенностей запора у каждого конкретного пациента имеет прямое значение для выбора дальнейшей лечебной тактики: например, пациенты с эвакуаторными расстройствами, как правило, практически не реагируют на применение стандартных программ лечения, и неспособность распознать этот компонент становится частой причиной неудачи последующей терапии [1].

Активный сбор жалоб и тщательное изучение анамнеза – основной, необходимый и в большинстве случаев достаточный метод установления диагноза хронического запора (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 2) [1–5]. Регулярное использование анализов крови, рентгенографии или эндоскопии у пациентов с запором, не имеющих «симптомов тревоги», не рекомендуется (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3) [1].

3.

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза, проведение физикального обследования у пациента с хроническим запором для выявления «тревожных признаков» и симптомов (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2) [1–4]. Так, при указании пациента на кровь в кале уже на этапе сбора жалоб и анамнеза можно заподозрить колоректальный рак, дивертикулярную болезнь, воспалительные заболевание кишечника. Потеря веса более, чем 4,5 кг и возникновение запоров в пожилом возрасте также должны насторожить врача в отношении дальнейшего скрининга колоректального рака [1].
• Причины формирования вторичных запоров указаны в таблице 1. Из эндокринологических заболеваний наиболее часто запоры вызывают сахарный диабет и гипотиреоз, из неврологических – болезнь Паркинсона и рассеянный склероз [1].

4.

Лекарственные средства, способные вызывать запор, приведены в таблице 2. В беседе с пациентом опросу о сопроводительной терапии других заболеваний должно уделяться большое внимание [1].

5.

• Кроме общеклинических анализов крови, кала и мочи при подозрении на наличие у пациента метаболических нарушений и заболеваний, способствующих формированию хронического запора, рекомендуется выполнение лабораторных тестов определения уровня глюкозы, тиреотропного гормона, кальция (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3) [1–3].
• Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом у пациентов с хроническим запором рекомендовано при подозрении на опухолевые заболевания толстого кишечника (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 2) [1–3, 7, 8].

6.

• Пальцевое ректальное исследование с оценкой двигательной активности мышц тазового дна рекомендуется всем пациентам (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2). При его проведении возможна оценка прежде всего состояния кожи и слизистой перианальной области, выявление эскориаций, анальных трещин, геморроя. Пальцевое исследование прямой кишки служит ценным методом по оценке состояния тканей анального канала и замыкательной функции сфинктера заднего прохода, состояния окружающих прямую кишку органов и тканей, выявления ректоцеле. Если это возможно, то перед дальнейшим мануальным обследованием следует прекратить прием лекарств, которые могут вызвать запор [1, 2, 4].
• Клиническая значимость пальцевого ректального исследования крайне важна:
- отсутствие анального рефлекса может свидетельствовать о патологии сакрального нерва;
- отсутствие реакции мышц тазового дна – о дисфункции мышц тазового дна;
- «утечка» каловых масс при проведении пальцевого исследования характерна для ректального пролапса, зияния ануса;
- боль, возникающая в момент проведения пальцевого исследования часто связана с наличием анальной трещины [1].

7.

Ректороманоскопия – метод медицинской диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделов сигмовидной кишки. Исследование осуществляется с помощью специального прибора – ректороманоскопа. При выпо...

3>