Урология №6 / 2019
Хирургические приемы, профилактирующие недержание мочи после радикальной простатэктомии
Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Ростов-на-Дону, Россия
Недержание мочи негативным образом сказывается на качестве жизни пациентов, подвергшихся радикальной простатэктомии. В данном обзоре рассмотрены методы коррекции этого состояния, описанные в мировой литературе и позволяющие в той или иной степени повысить качество жизни пациентов.
Анализ данных показал, что в настоящее время во время радикальной простатэктомии используются четыре основных технических приема, которые позволяют статистически значимо улучшать функциональные результаты, в частности уменьшать частоту и степень послеоперационной инконтиненции: 1) сохранение сосудисто-нервных пучков, 2) передняя и/или задняя реконструкция фасциальных пространств таза, 3) сохранение максимальной длины мембранозной уретры,
4) реконструкция шейки мочевого пузыря.
Сохранение сосудисто-нервных пучков, передняя и/или задняя реконструкции фасциальных пространств таза уже зарекомендовали себя в качестве эффективных приемов, используемых в настоящее время многими хирургами. Сохранение максимально возможной длины мембранозной уретры и реконструктивная хирургия шейки мочевого пузыря, напротив, являются относительно новыми техническими методиками. Их клиническую эффективность, равно как и безопасность, продолжают изучать.
Рак предстательной железы (РПЖ) является часто встречающимся онкологическим заболеванием у мужчин. Это вторая ведущая причина смерти среди онкоурологических заболеваний, что позволяет считать данную патологию одной из важнейших в вопросе мужского здоровья. Анализ литературы базы Medline показал, что этому заболеванию в основном подвержены мужчины в возрасте от 40 до 75 лет. По данным Национального института рака США (Surveillance, Epidemiology and END Results), в США за 2017 г. выявлено 164 690 новых случаев РПЖ, 29 430 мужчин умерли от этого заболевания. Распространенность локализованного РПЖ составила 78%, местнораспространенного – 12%, метастатического – 5%, РПЖ неизвестной стадии – до 4% [1, 2].
Согласно данным эпидемиологических исследований, в Российской Федерации за 2017 г. выявлено 40 785 новых случаев РПЖ. Среднегодовой прирост показателя заболеваемости достиг 6,5%. Абсолютное число умерших за 2017 г. составило 12 565 при среднем возрасте умерших 73,2 года [3].
Стадирование РПЖ служит важнейшим фактором, определяющим тактику ведения пациента и выбор метода его лечения. Известно, что, несмотря на широкий спектр диагностических опций, у пациентов с РПЖ после проведения радикальной простатэктомии (РПЭ) с частотой до 33% стадия болезни утяжеляется [4].
Ведение пациентов с локализованным и местнораспространенным РПЖ, а также с метастатической формой заболевания предусматривает различные лечебные подходы. Считается, что первой линией лечения локализованной формы заболевания являются РПЭ и лучевая терапия.
В некоторых случаях может использоваться тактика активного наблюдения [5, 6].
Радикальная простатэктомия – стандартизованный метод лкак при лечении пациентов с локализованным РПЖ, так и в качестве составляющей мультимодальной терапии при местнораспространенной форме болезни. Она выполняется как открытым доступом (позадилонный и промежностный), так и эндоскопически (лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия) [7, 8].
Об эффективности лечения РПЖ судят на основании показателей канцерспецифической выживаемости. В то же время обеспечение качества жизни пациентов служит неотъемлемой составляющей лечения, а его повышение становится все более актуальным. В настоящее время внедрен и активно используется термин TRIFECTА, характеризующий не только радикальность вмешательства, но и два наиболее частых послеоперационных осложнения, определяющих функциональный результат операций. Это недержание мочи при напряжении и эректильная дисфункция [9–11].
Так, E. L. Lev et al. [12] уже в 2009 г. продемонстрировали, что функциональные результаты хирургического лечения cлужат наиболее важным прогностическим показателем качества жизни после РПЭ. При этом основной проблемой в снижении качество жизни пациентов является недержание мочи при напряжении, отмеченное в 5–25% случаев [13].
Было показано, что использование анатомических подходов при выполнении РПЭ определяет лучшие исходы лечения относительно сохранения континенции и ее восстановления, а также повышение качества их жизни с точки зрения возможностей удержания мочи [14]. Кроме того, существуют работы, где статистически значимо подтверждена зависимость функциональных результатов операции от опыта хирурга и его оперативной техники [15].
В настоящее время известны различные модификации техники выполнения классической РПЭ, разработанные P. C. Walsh, где профилактика послеоперационного недержания мочи является одной из целей хирургии. Например, E. A. Klein et al. в 1992 г. предложили при выполнении РПЭ сохранять шейку мочевого пузыря. Описанный ими технический прием предусматривает сохранение проксимальной части простатического отдела уретры, которую во время операц...
