Хлорамфеникол: новые возможности старого препарата

Одной из центральных проблем фармакотерапии инфекционных заболеваний является активный рост антибиотикорезистентности в отношении наиболее применяемых препаратов, приводящий к дефициту эффективных стратегий ведения пациентов. Возможной альтернативой в данной ситуации может служить оценка современных возможностей антибактериальных препаратов, чье применение в клинической практике было минимизировано в течение последних десятилетий. Примером такого препарата является хлорамфеникол, системное применение которого было резко ограничено начиная с 60-х гг. ХХ в. вследствие сообщений о токсических реакциях (апластическая анемия, синдром «серого ребенка»). Топический хлорамфеникол характеризуется незначительным уровнем системной абсорбции и отсутствием способности вызывать спектр побочных эффектов, типичных для системного применения. Высокий уровень антибактериальной активности хлорамфеникола в отношении широкого спектра грамотрицательных и грамположительных возбудителей (Morganella morganii, Empedobacter brevis, Burkholderia cepacia, Bacteroides spp., H. influenzae, Salmonella typhi, Staphylococcus aureus (включая MRSA), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spр.), включая резистентные штаммы, позволяет применять данный препарат при разнообразном спектре инфекционных заболеваний. Механизм действия и строение, отличающие его от других классов антибактериальных средств, позволяют реализовывать эффективное воздействие в том числе на возбудителей, не содержащих в клеточной стенке пенициллинсвязывающих белков (микоплазмы). Согласно опубликованным данным, сравнительный анализ профиля безопасности хлорамфеникола при системном применении обнаружил отсутствие значимых отличий по отношению к представителям других групп антибактериальных препаратов, за исключением случаев анемии. Данные исследований по применению топической формы хлорамфеникола у беременных не выявили тератогенного потенциала препарата при его использовании в течение 2–3-го месяцев беременности.
Заключение: Совокупность данных, свидетельствующих о высокой активности хлорамфеникола в отношении широкого спектра возбудителей, о терапевтической эффективности и удовлетворительном профиле безопасности при местном применении в различных областях (клинические исследования в офтальмологии и гинекологии), указывает на возможность использования его интравагинальной формы в терапии бактериального вагиноза.

Глобальный рост антибиотикорезистентности приводит к уменьшению доступного арсенала средств для терапии инфекционных заболеваний. Прежде всего снижается эффективность наиболее распространенных препаратов; скорость процесса коррелирует с уровнем потребления анти­­био­тиков населением. По данным Robertson J. et al. (2021) [1], в 2018 г. общее потребление системных антибактериальных препаратов (ATC J01) варьировалось от 8,9 до 34,1 установленных суточных доз (defined daily doses, DDD) на 1000 человек в день, лидировала группа пенициллинов. В работе Klein E.Y. et al. (2020) осуществлен анализ глобального потребления антибактериальных препаратов в период 2000–2015 гг. с использованием классификации ВОЗ «AWaRe» (три группы антибактериальных препаратов: Access (доступные), Watch (поднадзорные), Reserve (резервные)). Результаты обнаружили максимальный рост потребления на душу населения антибиотиков группы Watch (на 90,9%; с 3,3 до 6,3 DDD на 1000 человек в день) в сравнении с ростом на 26,2% в группе Access (с 8,4 до 10,6 DDD на 1000 человек в день); средний мировой уровень потребления в 2015 г. составил 17,2 DDD на 1000 человек в день [2]. Пандемия COVID-19 в 2019 г. послужила пусковым фактором беспрецедентного роста потребления антибактериальных средств. Доля пациентов с COVID-19, получавших антибиотики, по данным метаанализа Langford B.J. et al. (2021), составила 74,6% (95% ДИ 68,3–80,0%), при этом бактериальная коинфекция была подтверждена всего у 8,6% [3]. Влияние пандемии на рост потребления наиболее распространенных антибактериальных препаратов было проанализировано в работе Al-Azzam S. et al. (2021). Максимальный рост потребления был обнаружен для антибиотиков группы линкозамидов – на 106%, макролидов – на 57% (азитромицина – на 74%), карбапенемов – на 52%, III поколения цефалоспоринов – на 19% [4]. Приведенные данные указывают на формирование базиса для драматического роста антибиотикорезистентности в отношении указанных групп препаратов, что свидетельствует о целесообразности поиска эффективных альтернатив. Число новых антибиотиков в ряду регистрируемых препаратов составляет минимальную долю (по данным FDA: 2018 г. – 8,4%; 2019 г. – 8,33%) [5], в связи с чем актуальной тенденцией является пересмотр параметров эффективности и безопасности ранее открытых антибактериальных средств, минимально использовавшихся в течение последних десятилетий в широкой клинической практике [6]. Хлорамфеникол, антибиотик широкого спектра действия, был впервые выделен в 1947 г. из культуры актиномицетов Streptomyces venezuelae, химический синтез был осуществлен в 1949 г. [7]. Впервые публикации, посвященные хлорамфениколу и его терапевтическим возможностям, появились в базе данных PubMed в 1948 г., число публикаций достигло пика (246) в 1952 г., что отражало активное применение дешевого и высокоэффективного антибиотика в мировой практике, второй пик публикационной активности наблюдался в 1960-е гг. (112 публикаций в 1966 г.) и был обусловлен возникновением сообщений о гематотоксическом и миелосупрессивном действии препарата, синдроме «серого ребенка» [8]. Активная дискуссия в отношении высоких рисков побочных эффектов привела к резкому ограничению системного применения хлорамфеникола. В настоящее время хлорамфеникол применяется преимущественно местно, системное введение используется в качестве резервной альтернативы при ведении пациентов с тяжелыми резистентными инфекциями, тем не менее, показательными являются результаты национального опроса, включавшего стационары Израиля, по итогам которого 88,9% респондентов отметили, что применение хлорамфеникола оправдано в условиях высоких рисков антибиотикорезистентности [9]. Топический хлорамфеникол широко применяется в офтальмологии и оториноларингологии, стандартные лекарственные формы включают глазные капли, реже мази. Хлорамфеникол лидировал в группе антибактериальных препаратов для применения в офтальмологии по данным анализа числа регистрационных удостоверений, выданных Агентством по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения в Великобритании в период с 2001 по 2018 гг. (30 из 48) [10]. По данным Du H.C. et al. (2014), глазные капли и мази, содержащие хлорамфеникол, в 2007–2008 гг. составляли соответственно 68 и 48% от общего объема назначений данных лекарственных форм в офтальмологии [11]. Эффективное применение топического хлорамфеникола в офтальмологии и оториноларингологии предполагает возможность расширения показаний для местного применения данного препарата, в частности, в гинекологической сфере. Впервые системное применение хлорамфеникола в гинекологии было отмечено практически сразу после выхода препарата на рынок, в 50-х гг. ХХ в., что сопровождалось достаточно большим числом публикаций [12–15]. После возникновения сообщений о тяжелых побочных эффектах его системное применение в данной области было остановлено. В настоящее время возрождается интерес к интравагинальному пути введения хлорамфеникола, что требует полноценного обеспечения врачей инф...

Зырянов С.К., Бутранова О.И., Ченкуров М.С.