Холестериновая эмболия внутрипочечных артерий – реальная причина острого повреждения почек

Обсуждаются факторы риска, течение и исходы холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол.

В настоящее время можно констатировать существенный вклад холестериновой эмболии почечных артерий, ранее чаще оказывавшейся случайной находкой на аутопсии, в структуру причин острой и быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Нередко холестериновая эмболия внутрипочечных артерий и артериол оказывается ятрогенной, возникая вследствие осложненных диагностических и лечебных процедур, и, таким образом, ее своевременное распознавание приобретает принципиально сущестенное значение с точки зрения понимания природы возникающего у данных больных острого повреждения почек (табл. 1).

Риск холестериновой эмболии почечных артерий труднопредсказуем, а данные о ее частоте противоречивы. Тем не менее установлено, что 5–10 % случаев острой почечной недостаточности, возникающей в период госпитализации, и не менее 4 % из всех консультаций нефролога, осуществляемых в стационарах, связаны именно с холестериновой эмболией внутрипочечных артерий [1]. Считают также, что частота холестериновой эмболии внутрипочечных артерий возрастает
по мере увеличения числа процедур ангиографий. Источником данных о частоте холестериновой эмболии почечных артерий служат также базы данных пациентов, которым выполняли тромболизис. Постоянно увеличивается число наблюдений новой формы холестериновой эмболии внутрипочечных артерий – вовлекающей артериальную сеть почечного трансплантата, а также достоверно увеличивающей риск его отторжения и полного прекращения функции [2, 3].

Установлено, что по мере увеличения квалификации персонала, выполняющего диагностические и лечебные вмешательства на аорте и ее ветвях, риск разрыва фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки с высвобождением холестериновых эмболов снижается: так, M.G. Saklayen et al. (1997) не отметили ни одного подобного случая при проведении 267 коронароангиографий в течение 15 месяцев [4]. В целом, в нашей стране можно прогнозировать рост частоты холестериновой эмболии внутрипочечных артерий по мере увеличения числа диагностических и лечебных вмешательств на сердце и сосудах, процедур тромболизиса, а также клинических центров, где их выполняют. Кроме того, в своевременном выявлении холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол, особенно тех ее случаев, которые не характеризуются фульминантным, “злокачественным” течением, особую роль играет соответствующая “настроенность” врача. По-видимому, распространенность холестериновой эмболии почечных артерий достигает максимума у пожилых больных с клиническими проявлениями распространенного атеросклероза.

Представления об эпидемиологии холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол продолжают уточняться. В 2010 г. [5] были опубликованы результаты анализа 2066 аутопсий, выполненных в 1995–2006 гг. в клинике Университета Цюриха. У 51 (2,5 %) больного было констатировано наличие холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол, при этом только у 6 (12 %) из них она была диагностирована при жизни клинически. Чаще всего (71 % аутопсий) вовлекались почечные артерии, а также селезенка (37 % аутопсий) и артерии толстой кишки (22 %). За проанализированный 12-летний период частота холестериновой эмболии почечных
артерий снизилась с 3,5 до 0,5 на 100 аутопсий; при этом число диагностированных клинически и/или подтвержденных с помощью биопсии случаев осталось практически неизменным. У лиц с холестериновой эмболией внутрипочечных артерий и артериол достоверно чаще наблюдались сетчатое ливедо и акроцианоз (33 % против 14 % в группе без холестериновой эмболии, р < 0,05). Кроме того, отмечена тенденция к увеличению числа случаев эозинофилии и протеинурии у пациентов, перенесших холестериновую эмболию. Диагностические и лечебные вмешательства на сосудах были четко ассоциированы с холестериновой эмболией внутрипочечных артерий и артериол – их выполняли 55 % пациентов, у которых наблюдалось данное осложнение, и 29 % тех, у кого оно отсутствовало (р = 0,01). Эти вмешательства оказались основным фактором риска холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол. Обращало на себя внимание большое число случаев
нераспознанной холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол.

Таблица 1. Групы пациентов, у которых возможно развитие холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол.

Травматизация фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки с последующим высвобождением холестериновых кристаллов может быть спонтанной. Тем не менее в большинстве случаев холестериновая эмболия почечных артерий и артериол возникает вследствие надрыва фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки в брюшной аорте при проведении катетера в процессе выполнения лечебных и диагностических вмешательств на артериях различной локализации, а также
изъязвлениях и фрагментации покрывающего ее тромба при применении тромболитиков (источником холестериновых эмболов в этой ситуации становится, очевидно, уязвимая атеросклеротическая бляшка, целостнос...