Хроническая болезнь почек и сахарный диабет 2-го типа: время определяет исход

Аннотация. Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) является одним из основных факторов риска как сердечно-сосудистых, так и почечных заболеваний. Диабетическая нефропатия (ДН) остается ведущей причиной терминальной стадии почечной недостаточности у пациентов с СД во всем мире. Она клинически характеризуется стойкой альбуминурией, прогрессирующим снижением функции почек и развитием терминальной стадии почечной недостаточности. Скрининг на микроальбуминурию следует проводить первично всем пациентам с СД 2, при СД 1-го типа спустя 5 лет после постановки диагноза и далее ежегодно. В последние десятилетия в арсенале врачей появились препараты для лечения СД 2, продемонстрировавшие не только свою безопасность в отношении сердечно-сосудистой системы, но и нефропротективные эффекты.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) – одно из самых распространенных и сложных метаболических заболеваний, представляющее собой серьезную медико-социально-экономическую проблему во всем мире [1]. Основной причиной заболеваемости и смертности у соответствующих больных остаются диабетические осложнения. К числу наиболее частых и потенциально опасных состояний при СД относится нарушение функции почек.

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, неизбежно ведущее к терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН) и существенно повышающее риск смерти как от всех причин, так и от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2]. По данным эпидемиологических исследований, число пациентов с СД и хронической болезни почек (ХБП) увеличивается пропорционально повышению распространенности самого диабета, что в значительной степени обусловлено ожирением, гиподинамией, эпидемией СД 2-го типа (СД 2) и ростом заболеваемости СД 1-го типа (СД 1) [3].

ХБП – это надназологическое понятие, обозначающее прогрессирующее ухудшение почечной функции. В соответствии с действующими рекомендациями KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) ХБП определяется при наличии любых клинических и морфологических признаков, указывающих на повреждение почек и/или при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/м2 вне зависимости от причин в течение 3 и более месяцев [4]. Несмотря на широкое применение стандартных методов лечения в течение последних нескольких десятилетий, темпы распространенности и прогрессирования ДН до терминальной стадии заболевания остаются высокими. Так, в исследовании Sui Z. et al. ДН занимала 3-е место (27,1%) среди причин ХБП после хронического гломерулонефрита (36,8%) и гипертонического гломерулосклероза (28,5%) [5].

Согласно данным Федерального регистра СД за 2013–2016 гг., частота регистрации ХБП у пациентов с СД 1 и СД 2 составила 23 и 6,9% соответственно, а доля больных с очень высоким риском (стадии ХБП С3а–5, А2–3) равнялась 6,7% при СД 1 и 4,4% при СД 2 [6]. Аналогичным образом в другом крупном исследовании, которое включало более 1 млн пациентов с СД 2, наличие ДН было связано с повышенным риском сердечно-сосудистых катастроф и общей смертности. Также в работе Afkarian M. et al. было показано, что общий риск смертности у таких больных на 23% выше, чем у пациентов без диабета и ХБП [7]. Таким образом, наличие ХБП у пациентов с СД имеет особое клиническое значение, поскольку ассоциировано с повышенным риском смертности как от всех причин, так и от ССЗ независимо от других факторов риска.

В данной работе основное внимание уделено патофизиологии ХБП при СД 2, подходам к диагностике, а также современным и новым терапевтическим вмешательствам.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Патогенез развития и прогрессирования ХБП сложный и многофакторный [8, 9]. На сегодняшний день предложено несколько теорий развития ДН, из которых наиболее изучены гемодинамическая и метаболическая.

Открытие доктором В.М. Бреннером феномена гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии стало отправной точкой в понимании патофизиологии ДН [10]. Ведущую роль в развитии этого механизма отводят сверхвысокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и ее главному эффекторному пептиду – ангиотензиогену II (АТ II), почечная концентрация которого в 1000 раз превышает его содержание в плазме. АТ II оказывает провоспалительное и профибротическое действие, повышает активность симпатической нервной системы, увеличивает канальцевую реабсорбцию натрия и хлоридов, секрецию альдостерона и антидиуретического гормона [11, 12]. Активация АТ II способствует повышению кровяного давления внутри клубочков в результате дисбаланса тонуса приносящей и выносящей артериол, что, в свою очередь, приводит к развитию «гидравлического удара», запускающего процессы склероза. Данный феномен способствует нарушению архитектоники и проницаемости базальной мембраны клубочка, что в последующем влечет за собой структурные и функциональные изменения в почках [13]. Кроме того, АТ II запускает ряд клеточных сигнальных каскадов, включая МАРК (p38 и JNK) и PKC-β (рrotein kinase C beta-type), которые опосредуют клеточный ответ путем активации факторов транскрипции, таких как NF-κB (nuclear factor-κB). Активация этих путей вызывает гломерулярную эндотелиальную дисфункцию и характеризуется снижением внутрипочечной продукции оксида азота (NO), увеличением образования активных форм кислорода (АФК) и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), провоспалительных цитокинов, в том числе фактора некроза опухоли альфа и молекул адгезии, таких как межклеточные (ICAM) и сосудистые молекулы клеточной адгезии (VCAM), которые, в свою очередь, поддерживают хроническое воспаление низкой интенсивности. Активация ICAM-1 на эндотелиальных клетках способствует миграции циркулирующих мононуклеарных клеток в почки с последующим развитием местного воспаления и повышением продукции провоспалительных и профибротич...

Т.Ю. Демидова, М.Я. Измайлова