Хроническая тазовая боль у женщин

Хроническая тазовая боль (ХТБ) является распространенным самостоятельным заболеванием, частота которого у женщин репродуктивного возраста достигает 15%. ХТБ служит причиной 10% всех обращений к гинекологу, 40% лапароскопий и 10–15% гистерэктомий. Хроническая тазовая боль негативно влияет на качество жизни пациентки и нарушает ее социальную адаптацию. В статье изложены современные представления об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях хронической тазовой боли у женщин с учетом нейроанатомии тазовых органов. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике заболеваний, приводящих к ХТБ, современным методам обследования пациенток. Автор описывает современные методы лечения, как патогенетически обоснованные, так и симптоматические, подчеркивает необходимость купирования хронического болевого синдрома. В 50–60% случаев причиной ХТБ у женщин репродуктивного возраста является эндометриоз, в статье приведены тактика ведения и методы лечения тазовой боли при эндометриозе. Описаны преимущества применения нестероидных противовоспалительных средств – селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 при дисменорее, эндометриозе, хронических воспалительных процессах и других источниках тазовой боли; обосновано назначение ректальной формы селективного ингибитора циклооксигеназы-2 – Амелотекса в свечах.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP – International Association for the Study of Pain), хроническая тазовая боль (ХТБ) – это самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянной болью в нижних отделах живота и пояснице, продолжающейся не менее 6 месяцев [1].

Эпидемиология

В эпидемиологическом исследовании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) представлены международные многоцентровые данные о распространенности ХТБ в мире. Согласно результатам 40 исследований с репрезентативными группами участниц, распространенность дисменореи составила в различных странах 16,8–1%, диспареунии − 8–21,8%, нециклической тазовой боли − 2,1–24%. По данным Международного общества по тазовой боли (International Pelvic Pain Society), ХТБ диагностируется у 15% женщин репродуктивного возраста и у 20% женщин, перенесших лапароскопии по поводу тазовой боли. ХТБ является причиной 10% всех обращений к гинекологу, 40% лапароскопий и 10–15% гистерэктомий [2]. Многие пациентки с незначительной тазовой болью, как правило, не обращаются к врачу или остаются без установленного диагноза. Показано, что в 75% случаев проблема обусловлена гинекологическими причинами, в 23% случаев – заболеваниями других органов и систем, в 1–2% – психическими расстройствами [3].

ХТБ не только негативно влияет на качество жизни пациентки и нарушает ее социальную адаптацию, но и приводит к дезорганизации важнейших регуляторных функций организма, затрудняет диагностику различных хронических процессов, а повышенная лекарственная нагрузка при постоянном приеме обезболивающих препаратов или необоснованной антибиотикотерапии может сопровождаться реализацией их побочных эффектов [4, 5].

Патофизиология ХТБ

Сложная анатомия тазовой области, включающей кости, мышцы, фасции, сосуды, нервы и внутренние органы, определяет признаки и симптомы, которые по мере прогрессирования патологии утрачивают специфические характеристики и затрудняют диагностику. Система иннервации таза является очень сложной вследствие обилия нервных волокон, ганглиев и сплетений, при этом различные структуры могут иметь одну и ту же иннервацию, что приводит к их взаимозависимости в процессе регуляции. Органы таза иннервируются соматическим и вегетативным отделами нервной системы, соответственно, генераторы тазовой боли могут быть соматическими или висцеральными. К соматическому отделу иннервации относятся кожа, кости и сочленения таза, мышцы; к вегетативному – мочевой пузырь, мочеточники, прямая и слепая кишки, внутренние половые органы и аппендикс.

Чувствительные волокна соматической нервной системы вместе с болевыми проводниками проходят в составе срамного, крестцового и поясничных нервных сплетений. Нервные проводники обеспечивают появление болевого ощущения непосредственно после оказания раздражающего действия, при этом женщина может локализовать болезненную точку или участок. Иногда глубокая мышечная боль носит тупой, нечетко локализованный характер и может имитировать висцеральную боль.

Однако основная роль в проведении и усилении болевых импульсов принадлежит вегетативной нервной системе. Волокна вегетативной нервной системы обеспечивают более низкую скорость проведения болевого импульса. Возбуждение в зоне восприятия чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы будет восприниматься как разлитое болевое ощущение нечеткой локализации со стертыми границами.

Вегетативная нервная система подразделяется на симпатический и парасимпатический отделы. Чувствительные нервные волокна в составе парасимпатических нервов проводят импульсы от следующих органов: маточных связок (кроме круглой и широкой), нижнего отдела матки, шейки матки, верхней части влагалища, прямой и сигмовидной кишки, мочеиспускательного канала, участка мочевого пузыря. Чувствительные нервы, проходя тазовое сплетение, продолжаются в спинной мозг на уровне II–III крестцовых сегментов. Это означает, что болевые импульсы, возникшие где-либо в вышеперечисленных органах, могут иррадиировать в крестец, ягодичные области, нижние конечности. Симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает чувствительную иннервацию дна матки, близлежащие к матке участки маточных труб, брыжейку трубы, аппендикс, купол слепой кишки, часть конечного отдела тонкой кишки, дно мочевого пузыря. Нервные проводники, проходя через солнечное и брыжеечные сплетения, продолжаются в спинной мозг. Болевые импульсы, образованные в одном или нескольких из перечисленных анатомических образований, будут субъективно ощущаться как болезненные ощущения внизу живота [6].

ХТБ может и не сопровождаться какой-либо тканевой или органной патологией, что указывает на возможность не ноцицептивного, а нейропатического характера боли. Хроническая боль часто ассоциирована с изменениями в центральной нервной системе (ЦНС), поддерживающими болевые ощущения в отсутствие патологии органов и тканей, при этом возможно искажение восприятия – неболезненные импульсы воспринимаются как болезненные (алодин...

И.В. Бахарева