Хронический диализ у пациентов пожилого и старческого возраста: выживаемость и факторы, влияющие на исход. Опыт одного центра

Цель исследования: оценить выживаемость и изучить предикторы летального исхода (ПЛИ) у пациентов ≥60 лет на хроническом диализе (ХД).
Материал и методы. Анализ данных 199 пациентов ≥60 лет на ХД: 183 (92%) – на программном гемодиализе (ПГД), 16 (8%) – на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД).
Результаты. Медиана выживаемости составила 279 дней на ПГД, 650 – на ПАПД, 1-летняя выживаемость на ПГД – 46,5±3,8%, на ПАПД – 81,2±9,8%, 2-летняя выживаемость на ПГД – 33,3±3,9%, на ПАПД – 37,2±13%. Однофакторный анализ ПЛИ: метод ПГД vS ПАПД (отношение рисков [ОР]=1,9, 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,04–3,6), возраст [ОР]=1,7, 95% ДИ: 1,1–2,6), наличие сахарного диабета 2 типа – СД2 (ОР=1,5, 95% ДИ: 1,1–2,2), наличие гипергидратации (ОР =1,7, 95% ДИ: 1,2–2,4), додиализные уровни креатинина (Кр; ОР=1,1, 95% ДИ: 1,03–1,2) и мочевины (ОР=1,04, 95% ДИ: 1,02–1,05). Многофакторный анализ ПЛИ: возраст, в первый год лечения: Кр>1000 мкмоль/л, мочевина >45 ммоль/л, начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) методом ПГД.
Заключение. Пик смертности пожилых пациентов приходится на первый год ПГД. ПАПД может рассматриваться как ЗПТ 1-й линии у пациентов ≥60 лет. Требуется дальнейшее изучение ПЛИ для улучшения выживаемости первого года пациентов на ЗПТ.

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) у пожилых пациентов является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. За последние 3 десятилетия число пациентов, находящихся на поддерживающем диализе во всем мире, резко возросло, и данные моделирования показывают, что к 2030 г. это число увеличится более чем в 2 раза [1]. При этом растет доля пожилых пациентов, требующих лечения с использованием различных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) [2].

По данным когортных исследований, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией диализ не обеспечивает значимого продления жизни, но при этом может приводить к ухудшению ее качества, снижению функционального статуса, ухудшению когнитивных функций и увеличению числа госпитализаций [3]. Целью исследования была оценка выживаемости и изучение влияния общеклинических и лабораторных факторов на продолжительность жизни пациентов от 60 лет и старше, получавших лечение хроническим диализом (ХД) в Минске.

Материал и методы

Работа представляет собой историческое когортное одноцентровое исследование, которое проведено в отделении гемодиализа УЗ «1-я городская клиническая больница» («1-я ГКБ»), являющемся самым крупным диализным центром в Минске: число прикрепленного населения к данному диализному центру составляет около 1 250 000 человек. Критериями включения в исследование были возраст ≥60 лет, наличие 5-й стадии хронической болезни почек (ХБП), требующей лечения ХД.

Критерии исключения включали возраст менее 60 лет, наличие острого почечного повреждения, отказ от лечения методами ЗПТ в пользу консервативного лечения.

Объектами исследования явились 199 (98 мужчин и 101 женщина) пациентов, взятых на лечение ХД: программным гемодиализом (ПГД) – 183 (92%), или постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД) –14 (8%) человек в 2017–2021 гг., при этом группа ПАПД также включила одного пациента, взятого на ПАПД в 2014 г. и одного, взятого на ПАПД в 2016 г. (ввиду малого числа наблюдений в группе ПАПД). Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Во время исследования учитывали половозрастную структуру когорты, клинический диагноз заболевания, которое послужило причиной ХБП, метод лечения (ПГД или ПАПД), суточный диурез, наличие гипергидратации на момент начала диализа, уровни Кр и мочевины в сыворотке крови до начала диализа. Гипергидратацию оценивали по данным клинического осмотра на момент начала диализа (наличие периферических отеков) и по данным рентгенографического обследования легких (наличие застоя по малому кругу кровообращения, наличие гидроторакса). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI [4], индекс массы тела (ИМТ) – по индексу Кетле [5].

Продолжительность наблюдений определяли как промежуток времени от момента начала диализа до достижения клинического исхода (летальный исход) или окончания периода наблюдения 18.01.2023. Пациенты, которым была проведена трансплантация донорской почки, считались цензурированными с момента трансплантации, как и пациенты, переведенные на ЗПТ в другое УЗ, с момента их перевода.

На первоначальном этапе проводили анализ соответствия вида распределения количественных показателей закону нормального распределения, который выполняли с использованием критерия Шапиро–Уилка. Поскольку все показатели, полученные в данном исследовании, имели отклонения от нормального распределения, количественные показатели исследования представлены медианой и квартилями в виде Me (Q25; Q75), а для анализа количественных данных использовались методы непараметрической статистики. Для сравнения количественных показателей в группах использовали критерий Манна–Уитни–Вилкоксона.

Качественные показатели в группе представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) значений. Для сравнения качественных данных более чем в двух группах использовался χ2-критерий.

Анализ выживаемости осуществляли с помощью оценки Каплан–Майера, определяли кумулятивную вероятность дожития. Однолетняя и двулетняя выживаемости представлены в виде %±стандартная ошибка (SE). Сравнение групп по в...

Курилович К.А., Комиссаров К.С., Красько О.В.