Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №1 / 2023
Хронический гепатит С и его исходы: цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия
Обзор литературы посвящен течению хронического гепатита С (ХГС), описаны новые методы лечения препаратами прямого противовирусного действия и их эффективность. Показаны исходы ХГС – цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, сроки, длительность и частота их возникновения. Представлены проведенные исследования по полиморфизмам генов, которые могут служить биомаркерами формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
До настоящего времени хронический гепатит С (ХГС) остается одной из актуальнейших проблем современной медицины. Несмотря на появление новых препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) и их высокую эффективность, доступ к лечению у подавляющего большинства больных во всем мире ограничен. Кроме того, чем длительнее заболевание, тем выше риск развития неблагоприятных исходов, таких как цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).
По оценке ВОЗ, на 2019 г. в мире зарегистрировано 58 млн чел., живущих с вирусом гепатита С (ВГС), из них 1,5 млн чел. были инфицированы впервые [1]. Риск развития ЦП в течение последующих 20 лет колеблется от 15 до 30%. ГС распространен во всем мире: в странах Восточного Средиземноморья и Европейского региона инфицированы 12 млн чел., в Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана – по 10 млн, в Африканском регионе – 9 млн, в Америке – 5 млн. От ГС в 2019 г. умерли приблизительно 290 000 чел., главным образом в результате ЦП и ГЦК – первичного рака печени.
В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 гг.». Главной целью стратегии является элиминация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по сокращению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от него на 60% [1].
Появление в 2015 г. ПППД положило начало настоящей медицинской революции – стало возможным полное и окончательное излечение от ГС. Теоретически все пациенты с ГС теперь могут получать терапию и полностью излечиваться [2, 3].
В обновленном руководстве ВОЗ (2018 г.) рекомендуется проводить терапию на основе пангенотипных ПППД всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. ПППД позволяет излечивать большинство инфицированных, при этом курс лечения является коротким (обычно от 8–12 до 24 нед.), его продолжительность зависит от отсутствия или наличия ЦП [2].
Во многих странах с высоким уровнем доходов и уровнем доходов выше среднего стоимость лечения остается высокой, но есть страны, в которых благодаря появлению препаратов-дженериков цены резко снизились.
Необходимо продолжить наблюдение за пациентами с выраженным фиброзом (F3–4 по шкале METAVIR) и ЦП, поскольку устойчивый вирусологический ответ (УВО) снизит, но не устранит риск развития ГЦК [2].
За последнее время в Российской Федерации отмечается снижение заболеваемости ХГС. Так, она сократилась с 30,9 на 100 тыс. населения в 2019 г. до 16,4 в 2021 г.1. По количеству больных ХГС Россия занимает 5-е место в мире [4], однако лечение получают лишь 29 600 из 5,7 млн инфицированных что составляет лишь 5%1.
В связи с тем, что ХГС характеризуется прогрессирующим формированием фиброза печени (ФП), а в дальнейшем ЦП и ГЦК, увеличивается смертность от этих осложнений. Так, смертность от ЦП занимает 9-е место в мире среди всех причин смерти и 6-е среди лиц трудоспособного возраста, что составляет 14–30 случаев на 100 тыс. населения [4]. В РФ этот показатель значимо больше – 60,5 случая на 100 тыс. населения [5]. Самым неблагоприятным исходом ХГС, кроме ЦП, является развитие ГЦК. В мире, по данным ВОЗ, ежегодно от ЦП и ГЦК в исходе ХГС умирают приблизительно 399 000 чел. [6].
Рак печени по распространенности занимает 6-e место среди всех злокачественных заболеваний, 3-е место среди причин смерти от рака и 1-е место среди причин смерти пациентов с ЦП [7]. На долю ГЦК – наиболее распространенной формы рака печени – приходится около 90% случаев заболевания. Значимыми факторами риска развития ГЦК являются инфекции, вызванные вирусом гепатита В (ВГВ), на долю которого приходится до 50% случаев [8], и ВГС, доля которого снизилась благодаря УВО пациентов на противовирусные препараты [9]. Тем не менее пациенты с ЦП по-прежнему считаются подверженными высокому риску формирования ГЦК, даже после элиминации ВГС.
Наиболее высокие показатели заболеваемости и смертности от ГЦК наблюдаются в странах Восточной Азии и Африки, однако растет заболеваемость и в разных частях Европы и США. Самая высокая заболеваемость ГЦК отмечается в Монголии. ВГВ является основным этиологическим фактором в большинстве регионов Азии (за исключением Японии), Южной Америки и Африки, ВГС преобладает в Северной Америке, Японии, Западной Европе [8]. В Центральной и Восточной Европе основным фактором риска является употребление алкоголя [7, 10].
ВГС представляет собой РНК-содержащий вирус, который не интегрируется в геном хозяина. Развитие ГЦК происходит вследствие воспалительно-регенераторных процессов на фоне цирротической трансфо...
