Иммунологические и клини­ческие особенности псориаза у ВИЧ-инфицированных больных

Псориаз – системное хроническое, иммунологически опосредованное, генетически обусловленное заболевание, зависящее от внешних факторов. Его выявляют у 2–3% населения земного шара. В обзоре представлен современный взгляд на этиологию, патогенез и особенности течения псориаза у ВИЧ-инфицированных больных, а также методы лечения и возможность их использования у этой категории пациентов. Отмечено влияние ВИЧ-инфекции на ключевые звенья патогенеза псориатической болезни. Отображены методы терапии псориаза, подход к выбору ее вариантов. Использованы фото ВИЧ-инфицированных, страдающих вульгарным псориазом, из личного архива авторов. Помимо ВИЧ-инфекции у этих больных зачастую встречаются коморбидные заболевания, влияющие на течение псориаза. Обзор выполнен с использование доступных источников в поисковых системах PubMed Services, Clinical Queries, MEDLINEPlus. К сожалению, исследованные на сегодняшний день этиологические и патогенетические причины заболевания не являются окончательными. В этой связи методы терапии псориаза в дальнейшем будут изменяться и совершенствоваться, что указывает на важность продолжения исследований этой патологии у больных ВИЧ-инфекцией и разработки новых методов лечения.

Эпидемиология

Псориазом страдают более 150 млн человек, он является одним из наиболее распространенных дерматозов в мире. Это заболевание встречается повсеместно, уровень его распространенности колеблется от 0,25 до 3,5% в различных популяциях. В Европе наибольшее число больных псориазом отмечено в Норвегии (8,5%), при этом в Северной Европе среднее число больных составляет 2%, в США – 2,4%, и ежегодно регистрируется 140 000–160 000 новых случаев [1].

Псориаз распространен неравномерно в популяциях и на континентах: заболевание чаще встречается в Восточной Африке у белых эмигрантов, реже – в Западной Африке у коренных жителей – 1,2 и 2,5% соответственно. По данным исследователей, наиболее низкая заболеваемость отмечена среди индейцев Южной Америки (0,1%). Гендерных различий при псориазе не выявлено [2].

Заболевание возникает в любом возрасте, крайне редко – у детей младше 1 года. При исследовании распространенности псориаза среди детей было выявлено, что его частота в Великобритании составила 0,55% в возрастной группе 0–9 лет и 1,37% – в группе детей 10–18 лет [3]; в США – 40,8 на 100 тыс. детей в возрасте до 18 лет [4].

В развитии псориаза отмечают 2 возрастных пика: первый – в 20–40 лет, второй – в 40–60 лет.

Больные, страдающие псориазом со средним и тяжелым клиническим течением, подвержены повышенному риску смерти из-за коморбидности с сердечно-сосудистыми заболеваниями [5].

Одним из тяжелых проявлений псориаза является псориатический артрит (PSA). По разным данным, частота его у больных псориазом колеблется от 20 до 30%. Так, при обследовании 330 детей (средний возраст – 9,4 года) и 2000 взрослых (средний возраст – 48,5 года), больных псориазом, во Франции частота PSA составила 4,2% среди детей и 21% среди взрослых [6]. Исследования, выполненные в Дании с участием 13 000 больных, страдающих PSA, показали, что количество больных PSA растет. Если в 1997 г. было выявлено 7 случаев PSA в расчете на 100 тыс. населения, то в 2010 г. – уже 30 [7]. При псориазе в воспалительный процесс часто вовлекаются ногтевые пластины, что у больных PSA встречается в 70% случаев и рассматривается как патогномоничный признак PSA [8].

У больных псориазом чаще выявляют коморбидные заболевания (болезнь Крона, депрессивные расстройства, увеит, метаболический синдром), а также сердечно-сосудистую патологию, неалкогольные дистрофии печени и эректильные дисфункции [9, 10].

Лечение требует значительных финансовых затрат. По данным Американского национального фонда псориаза (National Psoriasis Foundation), в 2015 г. средняя стоимость лечения одного больного псориазом превысила 25 000 долларов, что составило более 135 млрд долларов для всех застрахованных больных, страдающих псориатической болезнью в США [1].

Частота встречаемости псориаза у ВИЧ-инфицированных различна. При обследовании в Сан-Франциско 2000 пациентов с ВИЧ-инфекцией псориаз диагностировали у 2,5% больных, в то же время в Берлине при обследовании 700 больных ВИЧ-инфекцией – у 5% [11]. На фоне ВИЧ-инфекции чаще встречаются тяжелые формы вульгарного псориаза, пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия и PSA. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции у больных, страдающих псориатической болезнью, отмечают воспалительные поражения глаз, поражение центральной и периферической нервной системы, признаки сердечной и почечной недостаточности [12].

Этиология и патогенез

Псориаз – мультифакторное заболевание с наследственной предрасположенностью, характеризующееся повышенной пролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, обусловленной активированными Т-лимфоцитами и синтезом провоспалительных цитокинов [13].

В развитии заболевания важную роль играет генетический фактор, вероятность его наследования оценивают в 60–90% [14].

Выделяют 9 областей PSORS (1–9), расположенных на разных генах (1q21, 3q21, 4q31) и связанных с наследованием псориаза. Помимо этого на связь с заболеванием исследуют и другие хромосомы. Наиболее ассоциированной с псориазом является аллель HLA-Cw6 (PSORS1), расположенная на 6-й хромосоме: с ней связывают развитие болезни у 10% носителей этого локуса [14].

По мнению большинства исследователей, метилирование ДНК и изменения экспрессии генов, а также связь генотипа KIR3DS1 и HLA-Bw4-80I, которая кодирует активацию рецептора CD8+ на натуральных киллерах и его лиганда, значительно повышают риск развития псориаза у ВИЧ-инфицированных больных [15, 16].

Конкордантность к псориазу у монозиготных близнецов колеблется от 35 до 75%. Этот показатель не достигает 100%, что указывает на наличие других причин развития псориатической болезни, не связанных с генетикой человека [17].

Факторами, чаще всего приводящими к манифестации и обострению заболевания, являются психоэмоциональный стресс, инфекционные болезни ротоглотки, медикаменты (β-блокаторы, соли лития, INF-α-2b), алкоголь и курение [18].

Псориаз рассматривают как аутоиммунное воспалительное заболевание...

Евдокимов Е.Ю., Сундуков А.В., Горе­лова Е.А.