Урология №4 / 2020
Иммунологический мониторинг эффективности экстракорпоральной фотохимиотерапии в профилактике отторжения трансплантата почки
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского), Москва, Россия
Концепция формирования иммунологической толерантности считается перспективным направлением коррекции реакции отторжения трансплантата почки. К одним из методов ее достижения относится экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ), однако единой концепции, объясняющей механизмы действия данной процедуры в формировании иммунологической толерантности в трансплантологии, не сформулировано.
Цель: оценить влияние профилактического применения ЭФХТ на состояние факторов клеточного адаптивного иммунитета, способствующих развитию толерантности, у пациентов в отдаленном периоде после трансплантации почки.
Материалы и методы. В исследование включены 24 пациента после одногруппной трупной трансплантации почки. Пятнадцати пациентам основной группы в течение первых 6 мес. после трансплантации в сочетании со стандартным протоколом иммуносупрессии проведено 10 сеансов ЭФХТ, 9 пациентов группы сравнения получали только стандартную иммуносупрессивную терапию. Иммунологические исследования проводили спустя 3 года после трансплантации. Оценивали число клеток, экспрессирующих антигены CD3, CD4, CD8, CD19, CD16 и CD56, экспрессию активационных и костимулирующих молекул CD25, CD28 на Т-лимфоцитах, количество Т-регуляторных клеток с фенотипом CD3+CD4+CD25+(hi)CD127-.
Результаты. По сравнению с предшествовавшими исследованиями раннего посттрансплантационного периода на 3-м году после трансплантации количество наивных Т-лимфоцитов CD3+CD4+CD45RO-CD28+ и плотность экспрессии CD28+ не отличались как между исследуемыми группами (p=0,47 и p=0,26 соответственно), так и от группы практически здоровых лиц. На 3-й год после трансплантации показатели Т-хелперных лимфоцитов (CD3+CD4+) в основной группе были значительно выше, чем в группе сравнения, и составили соответственно 48,5±7,3 и 43,0±4,6% (p=0,04), содержание цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) – 29,5±8,9 и 36,1±8,6% соответственно (p=0,09), соотношение CD4+/CD8+ – 1,83±0,72 и 1,29±0,49 соответственно (p=0,04). Содержание CD19+-Т-лимфоцитов было значительно ниже нормы в обеих группах, но в группе сравнения оно было более резко выраженным, чем в основной группе (5,06±2,1 и 7,73±3% соответственно; p=0,02). В отдаленном периоде уровень Т-регуляторных клеток CD3+CD4+CD25+(hi)CD127- в ОГ был существенно выше, чем в ГС (20,6±10,76•106/л и 12,9±4,97•106/л соответственно; p=0,04).
Заключение. Экстракорпоральная фотохимиотерапия инициирует иммунологическую толерантность через активацию второго коактивационного пути между молекулами B-7 и CTLA-4 в раннем периоде после трансплантации почки. В результате данного взаимодействия формируется клон толерогенных CD4+-Т-лимфоцитов, который дифференцируется в Т-регуляторные клетки и осуществляет поддержание иммунологической толерантности в отдаленном посттрансплантационном периоде. Использование ЭФХТ в составе комбинированной терапии способствует нормализации параметров адаптивного клеточного иммунитета в отдаленном периоде.
Введение. Посттрансплантационное ведение реципиентов почки связано с обязательным и регулярным применением медикаментозной иммуносупрессивной терапии, которая продолжается в течение всего периода функционирования трансплантата. С одной стороны, недостаточная доза иммуносупрессивных препаратов увеличивает риск развития отторжения трансплантата, с другой – ее превышение обусловливает появление инфекционных и онкологических осложнений [1]. Длительный прием некоторых иммуносупрессивных препаратов может сопровождаться такими побочными эффектами, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, лейкопения, тромбоцитопения, нейротоксичность и т.д. [1, 2]. В частности, ингибиторы кальциневрина, применяемые 94,4% реципиентов почки [3], сами по себе нефротоксичны и постепенно приводят к развитию поздней дисфункции трансплантата [4]. Несмотря на совершенствование фармакологической иммуносупрессии, отторжение трансплантата по-прежнему служит ведущей причиной дисфункции трансплантата в отдаленном периоде, составляя 37,8% всех случаев его дисфункции по данным морфологических исследований почечных биоптатов [5]. Данный факт диктует необходимость поиска новых подходов к решению проблем лечения и профилактики отторжения почечного трансплантата.
Одним из перспективных направлений в современной трансплантологии является разработка методов индукции иммунологической толерантности к донорским антигенам трансплантата, при которой стало бы возможным проведение редукции или полной отмены медикаментозной иммуносупрессивной терапии [6]. Впервые клиническая эффективность экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ) в коррекции острого клеточного отторжения была продемонстрирована в 1992 г.: купировать стероидрезистентную форму отторжения удалось у 8 из 9 реципиентов сердечного трансплантата, при этом наблюдение в течение 6 мес. не выявило повторных эпизодов [7]. Последующие многоцентровые исследования позволили получить одобрение Food and Drug Administration (США) для включения данной процедуры в рекомендации по терапии и профилактике отторжения трансплантата сердца, легких, гемопоэтических стволовых кроветворных клеток и печени [8]. Эффективность ЭФХТ связывают с формированием феномена иммунологической толерантности, хотя остаются нерешенными вопросы механизмов его инициации и поддержания [8–10].
В 2010 г. в отделе трансплантологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского был внедрен метод ЭФХТ для профилактики отторжения почечного трансплантата, который применялся в течение первых 6 мес. после трансплантации [11]. Результаты раннего и позднего посттрансплантационных периодов продемонстрировали высокую клиническую эффективность ЭФХТ в обеспечении лучшей почечной функции трансплантата, снижения рисков отторжения и утраты почечных трансплантатов [12], а также в снижении частоты инфекционных осложнений [13]. Было отмечено, что на 30-е сутки после ЭФХТ происходит снижение плотности экспрессии рецепторов коактивации CD28 на наивных CD4+-Т-лимфоцитах по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых данный метод не использовался. Таким образом, наивные CD4+-Т-лимфоциты приобретают «толерогенный» иммунофенотип: CD3+CD4+CD45RO–CD28- [14]. Можно предположить, что взаимодействие данной субпопуляции Т-лимфоцитов с «профессиональными» антигенпрезентирующими клетками (АПК), в частности дендритными клетками, несущими информацию о донорском антигене, приводит сначала к Т-клеточной анергии, т.е. к неспособности в последующем отвечать на сигналы, поставляемые через Т-клеточный рецептор, а впоследствии и к ингибированию полноценного иммунного ответа через второй коактивационный путь между молекулами B-7 на АПК и CTLA-4 на Т-лимфоцитах [15].
Наличие видимого клинического эффекта, выраженного в значительном снижении частоты отторжения трансплантата почки в отдаленном периоде, послужило основанием углубленного изучения иммунологической реактивности реципиентов, включая механизмы иммунологической толерантности.
Цель исследования: оценить влияние профилактического применения метода ЭФХТ на состояние факторов клеточного адаптивного иммунитета, способствующих развитию толерантности, у пациентов в отдаленном периоде после трансплантации почки.
Материалы и методы. В проспективное рандоминизированное когортное исследование вошли 24 пациента после одногруппной трупной трансплантации почки. В основную группу вошли 8 мужчин и 7 женщин в в...
