Акушерство и Гинекология №7 / 2022
Инцидентность гиперпластических процессов в эндометрии у инфертильных женщин, получавших лечение с использованием экстракорпорального оплодотворения
1) ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», отделение репродуктологии, Москва, Россия;
2) Клиника репродуктивного здоровья «PRIOR CLINIC», Москва, Россия;
3) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Цель: В неселективном контингенте пациенток программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) уточнить частоту и структуру внутриматочной патологии.
Материалы и методы: У 973 пациенток программ ВРТ в возрасте от 23 до 44 лет была изучена частота внутриматочной патологии. Окончательную верификацию диагноза осуществляли при офисной, или стандартной, гистероскопии и гистоморфологическом исследовании. Инцидентность гиперпластических процессов в эндометрии (ГПЭ) при оценке ее зависимости от использования в прошлом лечения с применением ВРТ определяли раздельно в группах больных младше и старше 35 лет.
Результаты: Внутриматочная патология обнаружена у 38% всех пациенток, включенных в программы ВРТ. У пациенток с исходно предполагаемым маточным фактором бесплодия ее частота возрастала до 68%. В структуре верифицированной внутриматочной патологии преобладали ГПЭ, на долю которых приходилось 44%.
Заключение: В неселективной популяции пациенток программ ВРТ с внутриматочной патологией в ее структуре доминируют ГПЭ, проявляющиеся в виде железистой гиперплазии и полипов эндометрия.
Согласно последнему отчету РАРЧ за 2018 г. [1], частота наступления беременности на перенос эмбрионов даже в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с использованием донорских (идеальных по качеству) эмбрионов составляет 46%, т.е. все еще очень далека от идеальных 100% на одну выполняемую попытку. Этот факт подтверждает мнение патриарха современной репродуктологии Роберта Эдвардса о том, что даже полное устранение эмбрионального фактора бесплодия отнюдь не гарантирует успеха программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), поскольку остается еще эндометриальный фактор (ослабление рецептивности эндометрия), на долю которого приходится примерно 50% всех случаев женского бесплодия [2]. Именно эндометриальный фактор является сегодня главной помехой для реализации терапевтического потенциала любых программ ВРТ [3–5]. Поэтому представляется логичной целесообразность концентрации усилий исследователей на уточнении подходов к профилактике и лечению всего того многообразия гинекологической патологии, которая ассоциируется с эндометриальным фактором женской инфертильности.
Принимая во внимание негативное влияние эндометриального фактора на результаты лечения бесплодия с применением ВРТ, необходимо детальное изучение структуры внутриматочной патологии и выделение в ней наиболее значимых (по критерию частоты выявления) патологических проявлений, на которых следует акцентировать внимание в первую очередь, решая общую проблему повышения эффективности методов ВРТ. Гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ), включающие в подавляющем большинстве случаев железистую гиперплазию без атипии (по терминологии упрощенной бинарной классификации гиперплазии эндометрия, принятой ВОЗ в 2014 г.) и полипы эндометрия, традиционно относят к числу достаточно часто выявляемой патологии у женщин с бесплодием. Однако сообщения о доле этих вариантов ГПЭ в общей структуре внутриматочной патологии существенно разнятся [6–8]. Остаются дискутабельными и вопросы, касающиеся факторов риска ГПЭ; но, тем не менее, наиболее значимыми из них признаются те, которые способствуют абсолютной или относительной гиперэстрогении, например, ожирение, длительный прием эстрогенсодержащих препаратов, эстрогенсекретирующие опухоли [9–11]. Гиперэстрогению, наблюдаемую в результате стимуляции суперовуляции при выполнении стандартного ЭКО или при применении препаратов эстрогенов для подготовки эндометрия в циклах с переносом донорских или собственных размороженных эмбрионов (ЭКО-ОД и ЭКО-крио), теоретически также можно было бы рассматривать как фактор риска ГПЭ. Однако представляется неясным, может ли такая гиперэстрогения, учитывая ее непродолжительность при выполнении указанных программ ЭКО, и в самом деле увеличивать инцидентность ГПЭ. Приходится констатировать, что до настоящего времени в литературе не было представлено данных о том, действительно ли существует разница в частоте выявления ГПЭ между инфертильными пациентками, которые использовали или не использовали в прошлом лечение, предусматривавшее применение ЭКО со стимуляцией суперовуляции, или эстрогенную подготовку эндометрия к переносу эмбрионов. Очевидно, что ответ на этот вопрос помог бы составить более четкое представление о том, нуждаются ли пациентки указанных программ ЭКО в профилактике ГПЭ в периодах между выполняемыми лечебными циклами, которые повторяют (нередко многократно) из-за неудач предыдущих попыток достижения беременности.
Цель работы: в неселективном контингенте пациенток программ ВРТ уточнить частоту и структуру внутриматочной патологии.
Материалы и методы
В соответствии с поставленной целью под наблюдение были взяты 973 инфертильные женщины с показанием к использованию ВРТ. Возраст обследованных варьировал от 22 до 44 лет. Все наблюдавшиеся больные были распределены в группы <35 лет (n=568) и ≥35 лет (n=405).
Исходное обследование проводилось согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». На данном этапе предусматривалось выделение пациенток с подозрением на наличие маточного фактора бесплодия, о вероятном наличии которого могло свидетельствовать [12]:
- при сборе анамнеза: указание пациенткой на аномальные маточные кровотечения, менометроррагию, длительные мажущие выделения;
- при скрининговом ультразвуковом исследовании (УЗИ) – выявление эхографических признаков той или иной маточной патологии.
К группе пациенток с подозрением на наличие патологии матки мы также относили женщин, не имеющих ее очевидных признаков, но указывающих на неоднократное (>1 раза) безуспешное использование ЭКО с эмбрионами хорошего качества или привычное невынашивание беременности.
У выделенных женщин с предполагаемым маточным фактором бесплодия предусматривалась нозологическая идентификация внутриматочной патологии с помощью офисной или стандартной гистероскопии и ...
