Инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин – проблемы и ошибки

Инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин представляют актуальную медицинскую и социальную проблему в связи с высокой распространенностью, частыми рецидивами, необходимостью междисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Своевременная и адекватная диагностика причин нарушений мочеиспускания у женщин с выявлением факторов риска, сопутствующих заболеваний, возбудителей позволяют подобрать рациональную терапию, способствующую избавлению пациентки от симптомов заболевания, улучшающую качество жизни, препятствующую переходу заболевания в хроническую форму. Принципиально важно при этом, чтобы терапия не способствовала росту антибиотикорезистентности возбудителей, не нарушала нормальный микробиом, не усугубляла уже имеющиеся нарушения нормальной микрофлоры влагалища и кишечника у женщин.

Новая парадигма о нестерильности мочи здорового человека заставляет по-новому взглянуть на проблему бессимптомной бактериурии, выбор метода лечения рецидивирующего цистита. К чему стремиться: избавить пациентку от симптомов заболевания, значительно повысив качество жизни, или добиваться стерильности мочи, принося в жертву нормальную микрофлору влагалища и кишечника или усугубляя уже имеющиеся нарушения? Вопрос абсолютно не праздный.

Неосложненный цистит определяется как острый, спорадический или рецидивирующий у небеременных женщин пременопаузального возраста, у которых не выявлено анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей или сопутствующих заболеваний (EAU, 2017).

Главной проблемой является то, что цистит, острый или рецидивирующий, только для половины женщин служит причиной нарушения мочеиспускания. Несмотря на это, почти каждая женщина с учащенным и/или болезненным мочеиспусканием, обращающаяся к терапевту, гинекологу или урологу, говорит, что она страдает хроническим циститом. Это требует от специалиста, из-за недостатка времени не имеющего на амбулаторном приеме возможности проанализировать жалобы, собрать анамнез, уточнить наличие факторов риска, назначения антибактериального препарата. Частота ошибки при таком подходе значительно увеличивается. Возможными причинами нарушения мочеиспускания могут быть гиперактивный мочевой пузырь, синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит, генитоуринарный синдром, воспалительное заболевание органов малого таза и т.д., это может быть цистит, но не бактериальной, а вирусной природы. А может быть цистит бактериальный, но ведь у нас пока нет результатов общего анализа мочи, тем более посева, а эмпирическая терапия при рецидивирующем цистите далеко не всегда эффективна и считается вынужденной мерой. Такой подход (повторное назначение эмпирической терапии) возможен только после анализа того, что уже принимала пациентка, выяснения причин: почему ранее назначенная терапия или самолечение оказались неэффективными? В связи с этим основная задача подтвердить наличие цистита и убедиться в бактериальной природе заболевания. Казалось бы, все просто и необходимо только следовать рекомендациям, имеющим доказательную базу.

Для постановки диагноза «неосложненный цистит» необходимы:

• наличие ≥2 клинических симптомов;
• отсутствие выделений из влагалища;
• положительные результаты лабораторных анализов мочи;
• наличие микроорганизмов в посевах мочи на питательных средах в количестве ≥103 КОЕ/мл [1, 2].

Не следует забывать, что для пациентки пременопаузального возраста диагноз острого цистита должен основываться прежде всего на клинических симптомах, поэтому использование валидированных опросников, в частности Шкалы оценки симптомов острого цистита (ACSS), в значительной степени облегчает задачу клинициста. Пороговое значение 6 баллов при оценке характерных симптомов имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита [3]. https://www.zdorovieinfo.ru/wp-content/uploads/2020/12/cistit.pdf

В соответствии с рекомендациями EAU и Федеральными клиническими рекомендациями для пациенток постменопаузального периода с симптомами цистита общий анализ мочи абсолютно необходим [1, 4].

Проблемы, возникающие на стыке врачебных специальностей, – одни из самых сложных: каждый врач считает себя ответственным за диагностику и лечение строго определенного перечня заболеваний, касающихся конкретной системы организма. Принцип «лечить нужно не болезнь, а больного» давно превратился в декларацию: на практике ему мало кто следует. Поскольку далеко не каждая пациентка представляет, «какому доктору на что жаловаться», на поиск вполне очевидных решений могут уйти месяцы и годы. Одна из таких ситуаций – дизурия, возникающая хотя бы раз в жизни у каждой женщины [5].

В большинстве случаев неосложненные инфекции нижних мочевыводящих путей (ИНМП) – моноинфекции, вызванные эндогенной микрофлорой, самый частый возбудитель неосложненных инфекций мочевых путей – уропатогенные штаммы E. сoli, на долю которой приходится до 75% случаев заболевания. Гораздо реже выявляются другие представители энтеробактерий – Klebsiella pneumoniae (6%) и Proteus mirabilis (2%); Staphylococcus saprophyticus и Enterococcus spp. отвечают за 6% и 5% случаев соответственно [6].

Согласно рекомендациям EAU, Федеральным клиническим рекомендациям, клиническим рекомендациям Минздрава России, при остром неосложненном цистите показано применение антибактериальной терапии, так как при сравнении с плацебо результаты лечения с применением антибиотиков лучше [7].

Препаратами выбора во всех представленных рекомендациях являю...

Л.А. Синякова