Инфекционные осложнения в отдаленном посттрансплантационном периоде у реципиентов почечного трансплантата в сочетании с фотофорезом

Цель исследования: оценить влияние профилактического применения фотофореза на риск инфекционных осложнений в отдаленном периоде после трансплантации почки. Материалы и методы. Было проведено открытое когортное рандомизированное исследование. Обследованы 60 реципиентов почечных аллотрансплантатов, полученных от 30 посмертных доноров. Пациенты были случайным образом рандомизированы в 2 группы по 30 человек. Все трансплантаты были парными, причем одну почку получал пациент основной группы, другую – пациент группы сравнения. Пациенты основной группы получили стандартную иммуносупрессию (такролимус, микофенолаты, преднизолон) и 10–15 сеансов фотофореза в течение первых 6 мес. после трансплантации. Пациенты группы сравнения получали только стандартную иммуносупрессию. Срок наблюдения за пациентами составил от 2 до 7 лет, в среднем 4,5±2,0 года. Результаты. Частота развития инфекций в обеих группах снижалась по мере увеличение срока послеоперационного периода в геометрической прогрессии, однако в основной группе она оказалась ниже, чем в группе сравнения. В основной группе за весь период наблюдения наблюдалось в 4 раза меньше эпизодов респираторных инфекций, в 2 раза меньше бессимптомной бактериурии и в 1,5 реже обнаруживалась виремия, верифицированная методом генамплификации. Риск развития клинически значимой инфекции был значительно ниже в основной группе, чем в группе сравнения: IRR – 0, 3888 (95% ДИ – 0,2754; 0,5445; р<0,0001). Шестилетняя выживаемость для основной группы составила 100%, для группы сравнения – 82,8% (95% ДИ – 51,6; 93,16). Заключение. Профилактическое применение фотофореза позволяет значительно снижать риск развития инфекционных осложнений после трансплантации почки.

Введение. Несмотря на то что иммунодепрессанты повышают выживаемость, снижая риск развития отторжения трансплантата, установлено, что они вносят значительный вклад в развитие многих осложнения после трансплантации солидных органов [1, 2]. Инфекционные осложнения составляют 25,4% среди всех причин смерти реципиентов с функционирующим почечным аллотрансплантатом (ПАТ) [3], а также зачастую способны приводить к дисфункции трансплантата.

Пути инфицирования реципиента могут быть различными. К основным источникам инфекции у реципиентов почечного трансплантата относятся латентные очаги, реактивация которых происходит на фоне иммуносупрессивной терапии. Тщательная подготовка пациента к трансплантации, санирование инфекционных очагов способны значительно снизить риск инфекционных осложнений [4].

Достаточно редким в настоящее время, но все еще актуальным является инфицирование реципиента в результате трансплантации инфицированных донорских органов. Это может быть обусловлено как погрешностями изъятия органов, так и недостаточным обследованием реципиента. Донора в обязательном порядке обследуют на бактериальные, грибковые инфекции, а также ВИЧ, гепатиты, сифилис, что позволяет практически исключить риск передачи этих инфекций. Однако риск инфицирования цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ), вирусом Эпштайна–Барр (EБВ) часто недооценивается [5].

Инфекции, возникающие в результате переноса возбудителей от донора, реактивации латентных инфекций или хирургических осложнений, больше характерны для раннего посттрансплантационного периода. В отдаленном периоде после АТП у реципиентов чаще всего развиваются инфекции в результате инфицирования de novo. Несмотря на то что многие инфекции характерны для общей популяции, риск их клинической манифестации у реципиентов почечного трансплантата значительно выше [6].

Перспективным подходом к снижению риска развития инфекционных осложнений служит уменьшение иммуносупрессивной лекарственной нагрузки. На практике это достигается редукцией дозы препаратов (как правило, ингибиторов кальциневрина или глюкокортикоидов) или же полной отменой отдельных компонентов (как правило, глюкокортикоидов). В то же время такой подход не может быть трафаретным. Напротив, требуется индивидуальный подход к предотвращению отторжения трансплантата [7].

В связи с этим необходимы альтернативные подходы к решению данной проблемы. Одним из таких подходов может быть формирование частичной иммунологической толерантности к трансплантату, при которой иммунная система реципиента будет воспринимать чужеродные антигены трансплантата как собственные. Одним из перспективных методов, способствующих формированию частичной иммунологической толерантности, служит фотофорез.

Фотофорез – это метод клеточной иммунотерапии, при котором из крови больного выделяют лейкоциты, сенсибилизируют их 8-метоксипсораленом, затем подвергают длинноволновому ультрафиолетовому облучению и возвращают больному.

Фотофорез впервые был предложен R. Edelson в 1987 г. для терапии Т-клеточной лимфомы кожи [8]. Дальнейшее изучение данного метода показало его высокую эффективность при терапии псориаза, системной склеродермии, купировании реакции «трансплантат против хозяина», ревматоидном артрите и в ряде других заболеваний [9–11]. Фотофорез оказался высокоэффективным в лечении кризов острого и хронического отторжений при трансплантации солидных органов [10]. Эффект от фотофореза характеризуется прежде всего отсутствием тотальной иммуносупрессии, а также ничтожным риском развития каких-либо специфических осложнений. Результаты многоцентровых исследований, посвященных использованию данного метода при трансплантации сердца, легких и стволовых кроветворных клеток, позволили рекомендовать фотофорез в качестве адъювантного метода терапии при развитии отторжения трансплантированных органов [10, 12].

Включение данного метода в стандартный иммуносупрессивный протокол на ранних этапах после трансплантации почки показало хорошие клинические результаты в течение первых 6 мес. наблюдения [13]. В настоящее время работы, посвященные изучению долгосрочных результатов профилактического применения фотофореза и его влияния на развитие инфекционных осложнений после трансплантации почки, отсутствуют, что делает изучение данного вопроса крайне актуальным.

Цель исследования: оценить влияние профилактического применения фотофореза на риск развития инфекционных осложнений в отдаленном периоде после трансплантации почки.

Материалы и методы. Дизайн исследования. Было проведено открытое когортное рандомизированное исследование с включением 60 пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5Д-стадии. Всем пациентам выполнена одногруппная трупная трансплантация почки. Пациенты были случайным образом рандомизированы в две группы по 30 человек. Все трансплантаты были парные, причем одну почку получал пациент основной г...

А.П. Фаенко, А.Б. Зулькарнаев, В.А. Федулкина, Р.О. Кантария, И.Г. Фаенко, А.В. Кильдюшевский, А.В. Ватазин