Инфекционные заболевания влагалища и современные подходы к их диагностике и лечению

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о роли бактериального вагиноза (БВ) и кандидозного вульвовагинита (КВВ) в нарушениях сексуального и репродуктивного здоровья женщины и современных подходах к их диагностике и лечению.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в библиографических электронных базах данных по указанной теме, опубликованных за последние 10 лет.
Результаты. Описана клиническая значимость двух самых частых инфекционных заболеваний влагалища – БВ и КВВ: снижение качества жизни женщины, частое рецидивирование, способность вызывать осложнения со стороны мочеполовых органов, ассоциация с неблагоприятными исходами беременности. Показано, что в значительном числе случаев наблюдается сочетание этих заболеваний, и применение комбинированных препаратов является оптимальным подходом к терапии таких сочетанных инфекций.
Заключение. Существенное неблагоприятное влияние БВ и КВВ на половую и репродуктивную функцию женщины диктует необходимость их своевременной и точной диагностики и эффективного лечения. Высокая частота сочетанных инфекций влагалища обосновывает целесообразность применения комбинированных препаратов.

Бактериальный вагиноз (БВ) и кандидозный вульвовагинит (КВВ) являются самыми частыми инфекционными заболеваниями влагалища и основными причинами патологических выделений из влагалища, в совокупности отвечая за 60–75% случаев [1]. БВ и КВВ существенно нарушают качество жизни женщины, сопряжены с рядом воспалительных заболеваний органов мочеполового тракта и являются одной из частых причин развития инфекционных осложнений беременности. Нередко течение этих заболеваний приобретает рецидивирующий характер [2–4]. В значительном числе случаев имеет место сочетание БВ и КВВ [2, 5], и комплексная терапия этих инфекций с использованием комбинированных препаратов представляется оптимальным подходом.

Целью данной статьи является обзор современной научной и методической литературы по теме диагностики и лечения этих двух заболеваний.

Эпидемиология, этиопатогенез

Среди женщин репродуктивного возраста наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями являются БВ и КВВ. Частота БВ варьирует от 40 до 50%, КВВ – от 20 до 25% [1]. Факторы, предрасполагающие к развитию этих заболеваний, во многом похожи. К ним относятся нарушения системного и местного иммунитета, эндокринная патология, неадекватная контрацепция, изменения нормального микробиоценоза влагалища вследствие нерационального применения антибактериальных препаратов. Несмотря на то что оба заболевания не относятся к числу инфекций, передаваемых половым путем, большое число и частая смена половых партнеров имеет определенное значение в их развитии [2].

БВ – это полимикробный клинический синдром, для которого характерно замещение физиологической лактобациллярной микрофлоры влагалища спектром других микроорганизмов, главным образом, анаэробных [6]. С использованием культуральных методов было показано, что в развитие БВ может быть вовлечено множество микроорганизмов, таких как Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis. Однако истинное разнообразие микрофлоры при БВ открылось только с внедрением молекулярно-биологических подходов, с помощью которых было описано много новых (часто некультивируемых) микроорганизмов, таких как Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Leptotrichia spp., Dialister spp., бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом (bacterial vaginosis associated bacteria) BVAB1, BVAB2, BVAB3, принадлежащих порядку Clostridiales [7].

Кандидозное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища является самой распространенной формой урогенитального кандидоза. По данным исследований, 70–75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод КВВ. КВВ редко встречается у девочек до наступления менархе, однако, к 25 годам уже около 50% женщин, а к началу периода менопаузы – около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод заболевания [8, 9].

Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе. У людей они часто контаминируют кожные покровы и слизистые оболочки. При исследовании вагинального отделяемого больных КВВ наиболее часто обнаруживают вид Candida albicans (около 70-90%). Другие виды рода Candida – C. tropicalis, C. parapsilosis, C. kefir, C. krusei, C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. glabrata, C. lambica выделяются в 10–30% наблюдений. В последние годы C. glabrata описан как возбудитель нозокомиальных инфекций. Грибы C. glabrata характеризующиеся отсутствием способности образовывать псевдомицелий, также могут являться комменсалами слизистых оболочек человека. Доля выделения C. glabrata среди других видов Candida spp. из полости рта, влагалища, кишечника и фекалий достигает 9% [9, 10].

Клинические проявления

Основным клиническим проявлением БВ являются специфические выделения, образующиеся в результате разложения нормального муцинового геля влагалища. Специфический («рыбный») запах выделениям придают амины – продукты жизнедеятельности некоторых анаэробных микроорганизмов. Нелетучие соли этих соединений при щелочном значении рН превращаются в летучие амины, и «рыбный» запах становится ощутимым или усиливается. Признаки вульвовагинита для БВ нехарактерны (если он не сопровождается трихомониазом или кандидозом) [3, 4, 6, 11].

БВ значительно ассоциирован с нарушениями в репродуктивном здоровье женщины, такими как цервицит, повышенный риск ИППП, воспалительные заболевания органов малого таза [12–14]. БВ также ассоциирован с целым рядом осложнений беременности, включая ранние и поздние выкидыши, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, низкая масса тела плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит [15–17]. БВ присущи высокие показатели рецидивирования (около 30% в течение 3 месяцев после лечения) [18].

Для КВВ характерны белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные выделения из половых путей (как правило, усиливающиеся перед менструацией), зуд, жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области, дискомфорт в области наружных половых органов. ...

Савичева А.М., Шипицына Е.В., Воробьева Н.Е.