Ингаляционные стероиды в лечении коклюша

Актуальность. Коклюш в XXI в. вновь стал серьезной проблемой. Снижение охвата прививками, использование бесклеточных вакцин, создающих менее длительный иммунитет, а главное – изменение эпидемиологии инфекции в результате полувековой массовой вакцинации привели к росту заболеваемости подростков с угасающим иммунитетом, которые инфицируют детей первых месяцев жизни. До сего времени нет надежных средств лечения коклюша, антибиотики дают непостоянный эффект и то лишь при очень раннем назначении, симптоматические средства неэффективны, и от этого особенно страдают самые маленькие больные – вплоть до летальных исходов. В литературе есть указания на эффективность системных глюкокортикостероидов при тяжелом коклюше, лишь единичные работы касаются применения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).
Цель публикации: в настоящее время, когда коклюшная инфекция снова становится актуальной, мы хотим поделиться опытом применения ИГКС при коклюше и привлечь внимание педиатров к этой безопасной возможности облегчить проявления этой инфекции.
Методы. Проведено наблюдательное исследование по использованию ИГКС у 16 детей разных возрастов, госпитализиро-ванными с частыми тяжелыми спазматическими приступами в педиатрическое боксированное отделение, в т.ч. троих детей первых месяцев жизни с осложненным коклюшем, госпитализированных в ОРИТ. Будесонид использовался вместе с противокашлевым препаратом бутамират; макролиды назначались с целью уменьшения выделения возбудителя.
Результаты. Назначение детям в боксированном отделении будесонида с бутамиратом во всех случаях привело к урежению и уменьшению тяжести приступов кашля, особенно ночного, со 2–го дня, что быстро облегчило состояние больных и позволило сократить длительность госпитализации до 2–3 дней у старших детей и до 3–6 дней у младших. Детям первых месяцев с осложненными формами коклюша назначение ИГКС с бутамиратом позволило быстро справиться со спазматическим кашлем и апноэ, сосредоточившись на лечении пневмонии.
Заключение. По мнению авторов, терапию ИГКС с бутамиратом следует проводить с первых дней приступообразного кашля, что позволяет облегчать течение спазматического периода коклюша и сокращать его длительность.

Для цитирования: Бакрадзе М.Д., Лютина Е.И., Журавлева Е.С., Таточенко В.К. Ингаляционные стероиды в лечении коклюша. Фарматека. 2019;26(10):45–49. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.10.45-49 

Введение

Коклю́ш – острое инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, возбудителем которого является грамотрицательная палочка Bordetella pertussis. Он характеризуется циклическим течением и приступообразным спазматическим кашлем [1].

Коклюш особенно тяжело протекает и дает осложнения у детей первых месяцев жизни: с коротким катаральным периодом, более длительным периодом спазматического кашля, репризами и/или приступами апноэ. Основные осложнения: пневмония и/или ателектазы (25%), судороги (3%), энцефалопатия (1%), легочная гипертензия, нередко являющиеся причиной летальных исходов [2]. У этих больных часто наблюдается гиперлейкоцитоз, иногда с цифрами до 75×109/л, с лейкоцитарными тромбами в легочных сосудах и развитием рефрактерной гипоксемии и легочной гипертензии, что иногда вынуждает использовать методы лейкодеплеции [3]. Факторы высокого риска: недоношенность, задержка внутриутробного развития, патология ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

В довакцинальную эпоху коклюш занимал 4-е место по смертности детей до 5 лет после кори, скарлатины и дифтерии [4]. В начале XX в. заболеваемость в нашей стране, как и во всем мире, была высокой – от 175 до 415, в предвоенные годы – 230–257, в послевоенные – 297–387 на 100 тыс. населения, сопровождаясь высокой летальностью [5–8]. В середине XX в. в США, Британии, в Канаде заболеваемость коклюшем была в пределах от 100 до 380 на 100 тыс. населения [9].

Массовая вакцинация в нашей стране начала проводиться с 1957–1960-х гг., что позволило снизить заболеваемость в 1960 г. в 1,9, к 1980 г. – почти в 100 раз. Соответственно, снизилось количество тяжелых и осложненных форм коклюша и летальных случаев [10, 11].

Начиная с середины 1990–х гг. во многих странах, несмотря на широкий охват вакцинацией, начался подъем заболеваемости коклюшем. В США заболеваемость с 1980 по 2003 г. выросла в 6 раз. В РФ официальный показатель заболеваемости составил в 2011 г. 29,89; в 2012 г. – 30,85; в 2015 г. – 25,06 на 100 тыс. детей 0–14 лет. И эти цифры, полученные в большинстве регионов малочувствительными микробиологическими методами, судя по данным Санкт-Петербурга, где используют серологические методы и ПЦР, можно считать заниженными в 4–5 раз.

У детей грудного возраста заболеваемость превысила 100 на 100 тыс. [2].

В школьном возрасте у вакцинированных в раннем детстве детей коклюшная инфекция протекает обычно легко, без реприз, она часто не диагностируется, оставаясь источником заражения восприимчивых лиц, в т.ч. детей первых месяцев жизни, еще не выработавших вакцинального иммунитета. А в этом возрасте доля тяжелых форм коклюша превышает 50% [12].

«Возврат» коклюша во всем мире связывают с разными факторами – появлением новых сероваров возбудителя, использованием бесклеточной вакцин (их длительность защиты на 2–3 года короче, чем у цельноклеточных) и, конечно, со снижением охвата населения прививками [2]. Данные опроса населения 67 стран мира показали, что прививкам в России не доверяет 28% населения (больше только во Франции и Боснии-Герцеговине – 36%), но это значительно выше, чем в среднем по 67 опрошенным странам – 12% [13]. Но, хотя роль всех этих факторов неоспорима, рост заболеваемости связан главным образом с изменением эпидемиологии инфекции под влиянием прививок.

В первые десятилетия угасание прививочного иммунитета в 5–8 лет существенно не влияло на восприимчивость населения, большая часть которого имела стойкий постинфекционный иммунитет. Сейчас мы имеем популяцию, большинство из которой не болело коклюшем, так что во всех возрастах, начиная со школьного, достаточно восприимчивых к коклюшу лиц для циркуляции возбудителя. Проводимые в ряде стран 2-я и 3-я ревакцинации (в 5–6 и 11–23 года) снижают заболеваемость подростков, но кардинально ситуацию не меняют [2].

Все это сделало вновь актуальными поиски терапии тяжелых форм коклюша. Ни один из предложенных ранее методов при тщательной проверке не оказался эффективным. Не оправдались и надежды на антибиотики, успех от применения которых оказался скоротечным. Хотя возбудитель коклюша чувствителен к ряду антибиотиков, особенно к макролидам [14], их эффект проявлялся только при применении в катаральном периоде, когда диагноз коклюша сложно поставить.

В спазматическом периоде ни антибиотики, ни противокашлевые средства, ни селективные β-адреноагонисты не влияют на течение болезни, особенно при ее тяжелой форме.

Поскольку синдром коклюша связан с воспалительным процессом в слизистой оболочке бронхов, напрашивается использование противовоспалительных свойств глюкокортикостероидов (ГКС), однако быстрый успех вакцинации снизил интерес к их изучению. Были опубликованы лишь единичные работы по этой теме. Использ...

М.Д. Бакрадзе, Е.И. Лютина, Е.С. Журавлева, В.К. Таточенко