Ингибиторы протонной помпы в практике врача-терапевта

В статье проведены результаты ключевых исследований по фармакотерапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) наиболее распространенных кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, демонстрирующие высокую потребность в этих препаратах и вариабельность эффективности препаратов разных генераций. Эзомепразол – первый в истории стереоизомер ИПП и наиболее изученный препарат этой группы, успешно решает задачи лечению любых КЗЗ, существенно выигрывая в клинической эффективности относительно всех ИПП предшествующих поколений.

На сегодняшний день в структуре нозологий терапевтического профиля одно из передовых мест занимает группа кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) [1]. Широкое распространение КЗЗ в популяции в сочетании с характерным разнообразием клинических проявлений, длительностью течения, затяжными обострениями и низкой эффективностью антисекреторных препаратов первых генераций обусловливают частую обращаемость больных за медицинской помощью, а также значительно снижают качество жизни пациентов [2, 3].

По современным представлениям КЗЗ – это мультиэтиологическая группа нозологических единиц, ассоциируемых с кислотной агрессией желудочного сока, которые могут как существовать в моноварианте, так и синхронно или метахронно сочетаться у одного пациента. В основе КЗЗ лежит дисбаланс между кислотопродукцией желудка и протективной способностью слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ [3, 4]. Спектр патологических состояний, которые объединяют в себе термин «КЗЗ», довольно широк и включает следующие патологии: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональную диспепсию, язвенную болезнь (ЯБ), НПВП-индуцированные диспепсии и гастропатию, а также синдром Золлингера–Эллисона [1, 4, 5]. Общим для всех КЗЗ является невозможность достижения какого-либо лечебного эффекта без эффективного подавления секреции соляной кислоты.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Несмотря на этиологическую гетерогенность КЗЗ, их объединяет общий патофизиологический фактор, ассоциируемый с кислотно-пептической агрессией желудочного сока. Общность этого звена патогенеза КЗЗ определила единую терапевтическую мишень – блокаду продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка [6]. За последние десятилетия пути фармакотерапии КЗЗ существенно продвинулись вперед. Эпоха лечения КЗЗ начитывает несколько этапов, связанных с применением различных групп фармакологических препаратов. С целью лечения этой группы патологий использовались неселективные и селективные М-холинолитики, блокаторы гистаминовых H2-рецепторов, а также блокаторы гастриновых CCK-2-рецепторов. Однако введение в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) привело к революционному прорыву в лечении КЗЗ в конце прошлого века ввиду беспрецедентных клинических преимуществ над всеми ранее существовавшими антисекреторными средствами [4, 7]. Многолетний опыт применения и миллионы спасенных жизней позволяют, отбросив все сомнения, сказать, что именно ИПП занимают ключевое место в структуре антисекреторных препаратов и являются «золотым стандартом» терапии КЗЗ сегодня [1, 3, 7].

Несмотря на высокий потенциал кислотосупрессивного действия ИПП, появление новых генераций этих препаратов, стереоизомеров ИПП и форм с модифицированным высвобождением, до сих пор лечение КЗЗ представляется актуальной проблемой современной клинической медицины [1, 4, 8]. Это обусловлено тем фактом, что в ряде случаев терапия ИПП оказывается неэффективной или характеризуется субоптимальной эффективностью, что в клиническом плане приводит к персистированию симптоматики у пациентов с ГЭРБ, а также рецидивирующему паттерну течения эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка, связанных как с инфекцией H. pylori, так и применением НПВП [1, 4, 9, 10]. Большинство таких случаев ассоциировано с использованием ИПП ранних генераций, что во многом объясняется профилем их метаболизма, который зависит от фенотипических вариантов фермента система цитохрома Р450 в печени – CYP2C19 [4, 9]. В зависимости от типов мутаций CYP2С19 популяцию можно подразделить на 4 фенотипические группы: «быстрые», «промежуточные», «медленные» и «ультрабыстрые» метаболизаторы [11, 12]. Пациенты с фенотипом «быстрых» и «ультрабыстрых» метаболизаторов осуществляют ускоренный метаболизм ИПП, а следовательно, антисекреторный эффект от приема ИПП у них имеет меньшую выраженность, чем у пациентов с фенотипами «промежуточных» и «медленных» метаболизаторов [11, 13, 14]. Важно отметить, что увеличение дозы ИПП с энзиматическим путем метаболизма у «быстрых» метаболизаторов не гарантирует успеха в терапии КЗЗ [4, 15].

Таким образом, в современной терапевтической практике для лечения КЗЗ следует отдавать предпочтение ИПП, у которых метаболизм в наименьшей степени зависит от полиморфизмов CYP2C19 [4, 7]. К таким препаратам относятся молекулы-энантиомеры (стереоизомеры), так как детерминированная пространственная ориентация определяет ряд преимуществ этих ИПП по отношению к ранним представителям этой группы лекарственных средств, являющихся рацематами (смесь S- и R-изомеров) [16, 17]. В частности, метаболизм первого стереоизомера – эзомепразола (оригинальный препарат Нексиум, АстраЗенека), который является S-энантиомером

Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев, Р.И. Шабуров