Клиническая Нефрология №4 / 2022

Инсулинорезистентность при хронической болезни почек

26 декабря 2022

1) Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства России, Москва, Россия;
2) Городская клиническая больница № 24, ДЗМ, Москва, Россия

Данная статья представляет собой обзор публикаций, касающихся особенностей проявлений инсулинорезистентности у больных хронической болезнью почек (ХБП).
Инсулинорезистентность у больных ХБП даже в отсутствие ожирения или сахарного диабета может быть следствием снижения почечной функции и может ускорять течение почечного заболевания.
К факторам играющим существенную роль в развитии инсулинорезистентности у больных ХБП относятся образ жизни, включающий снижение физической активности или нездоровое питание, и хроническое нарушение почечной функции, проявляющаеся метаболическим ацидозом, недстатком витамина D, почечной анемией и повышением концентрации уремических токсинов в крови. Ожирение и сахарный диабет в свою очередь ухудшают чувствительность тканей к инсулину.
В настоящее время не подвергается сомнению, что механизм развития ИР у больных ХБП включает хроническое системное воспаление, окислительный стресс, дизрегуляцию секреции адипокинов и активацию РААС.
Недорогие и практичные динамические (например, пероральный глюкозотолерантный тест) и статические (например, индекс инсулинорезистентности HOMA-IR) модели оценки инсулиночувствительности дают достаточно точную количественную оценку чувствительности к инсулину у пациентов с ХБП.
Инсулинорезистентность повышает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности и риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений у больных ХБП, что вызывает необходимость своевременного принятия эффективных мер профилактики и лечения этого состояния, включающих модификацию образа жизни, целенаправленную фармакотерапию, а в терминальной стадии заболевания почек – заместительную почечную терапию.

Инсулинорезистентность (ИР) определяется как снижение биологического действия инсулина на его органы-мишени (прежде всего печень и скелетные мышцы) [1]. В основе ее лежит нарушение передачи сигналов инсулина на рецепторном или пострецепторном уровнях, проявляющаяся в нарушении захвата, метаболизма или накопления глюкозы в мышечной, печеночной и жировой тканях [2].

Клиническим проявлением ИР служат нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, гипергликемия и дислипидемия. ИР может быть как физиологической (например, при беременности), так и патологической (например, при сахарном диабете 2 типа – СД2), как первичной (например, при СД2) так и вторичной, часто сопровождающей заболевания обмена веществ (например, акромегалия, синдром Кушинга, феохромоцитома, гипертиреоз) [3, 4, 132, 163].

Чувствительность тканей к инсулину может изменяться под воздействием таких факторов, как масса тела, количество висцерального жира и концентрация свободных жирных кислот и глюкокортикоидов в крови [5, 6]. Инсулин подавляет печеночный глюконеогенез и гликолиз, ингибирует липолиз в жировой ткани и стимулирует поглощение глюкозы скелетными мышцами [1]. При ИР в условиях снижения чувствительности к инсулину и необходимости поддержания физиологического уровня глюкозы крови синтез и секреция инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы увеличиваются, что ведет к хронической гиперинсулинемии [7].

По мере прогрессирования ИР дальнейшего повышения секреции инсулина поджелудочной железой становится недостаточно для поддержания нормогликемии, что ведет к клиническим проявлениям СД2 [8], причем хроническая гипергликемия подавляет экспрессию рецепторов инсулина в скелетных мышцах, печеночной и жировой тканях, что еще больше снижает их чувствительность к инсулину [9–14].

Методы оценки ИР

В настоящее время в клинической и исследовательской практике существует множество методов количественной оценки ИР различной степени сложности, инвазивности и трудоемкости [1].

Динамические модели основаны на пероральном или парентеральном введении глюкозы или глюкозы с инсулином в организм и в первую очередь отражают периферическую ИР (т.е. утилизацию глюкозы скелетных мышцах), тогда как статические модели основаны на определении глюкозы и инсулина крови натощак, фокусируясь в основном на печеночном глюконеогенезе [2, 7, 16]. Динамические модели обеспечивают более точную оценку чувствительности к инсулину по сравнению со статическими моделями, однако отнимают значительно больше времени и ресурсов и поэтому редко применяются в эпидемиологических исследованиях [2]. К группе динамических моделей оценки ИР относятся пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), наиболее простой, динамический и часто применяемый в клинической практике тест [17, 18], и внутривенный глюкозотолерантный тест, применяемый в основном в клинических исследованиях. Оба метода основаны на изменениях концентраций глюкозы и инсулина в крови в ответ на пероральную или внутривенную стандартную нагрузку глюкозой [19].

Другим динамическим является метод эугликемического гиперинсулинемического клэмпа (ЭГК), служащий на протяжении более чем 40 лет эталоном прямого количественного определения инсулинообусловленнoго поглощения глюкозы скелетными мышцами [20]. Для определения ИР этим методом требуется поддержание эугликемии на фоне подавления печеночного глюконеогенеза путем создания высокого уровня инсулина в плазме, что достигается непрерывной инфузией инсулина и глюкозы [20]. По достижении устойчивого уровня эугликемии (при стабильной концентрации инсулина в крови) количество вводимой глюкозы соответствует скорости ее захвата тканями, т.е. отражает инсулинообусловленный метаболизм глюкозы в тканях. При наличии резистентности к инсулину для поддержания эугликемии требуются меньшие количества глюкозы. Таким образом, скорость введения глюкозы представляет собой прямую меру чувствительности организма к инсулину [1, 8].

Хотя ЭГК и является самым точным и надежным методом оценки ИР, позволяющим определять степень поглощения глюкозы скелетными мышцами, он применяется в основном при проведении фармакодинамических клинических испытаний, например при разработке антидиабетических лекарственных средств, и практически не используется в клинической практике ввиду своей трудоемкости, инвазивности и необходимости дополнительного технического оснащения и специально обученного персонала [1, 8, 23]. Вместо него для оценки ИР обычно применяют недорогие и практичные косвенные статические тесты, использующие оценку чувствительности к инсулину по концентрации глюкозы и инсулина натощак и не требующие больших затрат времени [8].

Одним из таких тестов является наиболее часто используемый индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance), который широко применяется в эпидемиологических исследованиях, при которых не требуется высокой точности оценки чувствительности к инсулину [24]. Результаты оценки ИР этим методом положительно коррелируют с концентра...

Башмаков Ю.Э., Федосеев А.Н., Денисова В.Е.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.