Инсулинорезистентность при хронической болезни почек

Данная статья представляет собой обзор публикаций, касающихся особенностей проявлений инсулинорезистентности у больных хронической болезнью почек (ХБП).
Инсулинорезистентность у больных ХБП даже в отсутствие ожирения или сахарного диабета может быть следствием снижения почечной функции и может ускорять течение почечного заболевания.
К факторам играющим существенную роль в развитии инсулинорезистентности у больных ХБП относятся образ жизни, включающий снижение физической активности или нездоровое питание, и хроническое нарушение почечной функции, проявляющаеся метаболическим ацидозом, недстатком витамина D, почечной анемией и повышением концентрации уремических токсинов в крови. Ожирение и сахарный диабет в свою очередь ухудшают чувствительность тканей к инсулину.
В настоящее время не подвергается сомнению, что механизм развития ИР у больных ХБП включает хроническое системное воспаление, окислительный стресс, дизрегуляцию секреции адипокинов и активацию РААС.
Недорогие и практичные динамические (например, пероральный глюкозотолерантный тест) и статические (например, индекс инсулинорезистентности HOMA-IR) модели оценки инсулиночувствительности дают достаточно точную количественную оценку чувствительности к инсулину у пациентов с ХБП.
Инсулинорезистентность повышает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности и риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений у больных ХБП, что вызывает необходимость своевременного принятия эффективных мер профилактики и лечения этого состояния, включающих модификацию образа жизни, целенаправленную фармакотерапию, а в терминальной стадии заболевания почек – заместительную почечную терапию.

Инсулинорезистентность (ИР) определяется как снижение биологического действия инсулина на его органы-мишени (прежде всего печень и скелетные мышцы) [1]. В основе ее лежит нарушение передачи сигналов инсулина на рецепторном или пострецепторном уровнях, проявляющаяся в нарушении захвата, метаболизма или накопления глюкозы в мышечной, печеночной и жировой тканях [2].

Клиническим проявлением ИР служат нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, гипергликемия и дислипидемия. ИР может быть как физиологической (например, при беременности), так и патологической (например, при сахарном диабете 2 типа – СД2), как первичной (например, при СД2) так и вторичной, часто сопровождающей заболевания обмена веществ (например, акромегалия, синдром Кушинга, феохромоцитома, гипертиреоз) [3, 4, 132, 163].

Чувствительность тканей к инсулину может изменяться под воздействием таких факторов, как масса тела, количество висцерального жира и концентрация свободных жирных кислот и глюкокортикоидов в крови [5, 6]. Инсулин подавляет печеночный глюконеогенез и гликолиз, ингибирует липолиз в жировой ткани и стимулирует поглощение глюкозы скелетными мышцами [1]. При ИР в условиях снижения чувствительности к инсулину и необходимости поддержания физиологического уровня глюкозы крови синтез и секреция инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы увеличиваются, что ведет к хронической гиперинсулинемии [7].

По мере прогрессирования ИР дальнейшего повышения секреции инсулина поджелудочной железой становится недостаточно для поддержания нормогликемии, что ведет к клиническим проявлениям СД2 [8], причем хроническая гипергликемия подавляет экспрессию рецепторов инсулина в скелетных мышцах, печеночной и жировой тканях, что еще больше снижает их чувствительность к инсулину [9–14].

Методы оценки ИР

В настоящее время в клинической и исследовательской практике существует множество методов количественной оценки ИР различной степени сложности, инвазивности и трудоемкости [1].

Динамические модели основаны на пероральном или парентеральном введении глюкозы или глюкозы с инсулином в организм и в первую очередь отражают периферическую ИР (т.е. утилизацию глюкозы скелетных мышцах), тогда как статические модели основаны на определении глюкозы и инсулина крови натощак, фокусируясь в основном на печеночном глюконеогенезе [2, 7, 16]. Динамические модели обеспечивают более точную оценку чувствительности к инсулину по сравнению со статическими моделями, однако отнимают значительно больше времени и ресурсов и поэтому редко применяются в эпидемиологических исследованиях [2]. К группе динамических моделей оценки ИР относятся пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), наиболее простой, динамический и часто применяемый в клинической практике тест [17, 18], и внутривенный глюкозотолерантный тест, применяемый в основном в клинических исследованиях. Оба метода основаны на изменениях концентраций глюкозы и инсулина в крови в ответ на пероральную или внутривенную стандартную нагрузку глюкозой [19].

Другим динамическим является метод эугликемического гиперинсулинемического клэмпа (ЭГК), служащий на протяжении более чем 40 лет эталоном прямого количественного определения инсулинообусловленнoго поглощения глюкозы скелетными мышцами [20]. Для определения ИР этим методом требуется поддержание эугликемии на фоне подавления печеночного глюконеогенеза путем создания высокого уровня инсулина в плазме, что достигается непрерывной инфузией инсулина и глюкозы [20]. По достижении устойчивого уровня эугликемии (при стабильной концентрации инсулина в крови) количество вводимой глюкозы соответствует скорости ее захвата тканями, т.е. отражает инсулинообусловленный метаболизм глюкозы в тканях. При наличии резистентности к инсулину для поддержания эугликемии требуются меньшие количества глюкозы. Таким образом, скорость введения глюкозы представляет собой прямую меру чувствительности организма к инсулину [1, 8].

Хотя ЭГК и является самым точным и надежным методом оценки ИР, позволяющим определять степень поглощения глюкозы скелетными мышцами, он применяется в основном при проведении фармакодинамических клинических испытаний, например при разработке антидиабетических лекарственных средств, и практически не используется в клинической практике ввиду своей трудоемкости, инвазивности и необходимости дополнительного технического оснащения и специально обученного персонала [1, 8, 23]. Вместо него для оценки ИР обычно применяют недорогие и практичные косвенные статические тесты, использующие оценку чувствительности к инсулину по концентрации глюкозы и инсулина натощак и не требующие больших затрат времени [8].

Одним из таких тестов является наиболее часто используемый индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance), который широко применяется в эпидемиологических исследованиях, при которых не требуется высокой точности оценки чувствительности к инсулину [24]. Результаты оценки ИР этим методом положительно коррелируют с концентра...

Башмаков Ю.Э., Федосеев А.Н., Денисова В.Е.