Интенсификация терапии сахарного диабета с использованием инсулина деглудек. Серия нетипичных клинических случаев

Сахарный диабет (СД) является заболеванием полигенным и мультифакторным. Причиной его возникновения могут стать и некоторые заболевания. В статье представлены клинические случаи манифестации СД во время лечения или после перенесенного заболевания. Применение ряда препаратов, например кортикостероидов, часто сопровождается гипергликемией, которая не всегда является транзиторной, и после отмены терапии верифицируют диагноз СД. В первом клиническом случае у пациентки во время лечения гемолитической анемии была выявлена гипергликемия, верифицированная в дальнейшем как СД. В научных работах описаны случаи начала СД после перенесенной вирусной инфекции. Так, например, манифестация СД после перенесенной краснухи, как продемонстрировано во втором клиническом случае. Описаны особенности коррекции гликемии у данной категории пациентов и возможности интенсификации сахароснижающей терапии с использованием инсулина деглудек. Оценка эффективности терапии проведена на основании данных самоконтроля глюкозы с оценкой дневников самоконтроля, уровня гликированного гемоглобина, данных непрерывного мониторирования глюкозы с использованием датчиков Libre с последующей оценкой показателей через приложение LibreView. После коррекции сахароснижающей терапии с использованием инсулина деглудек зарегистрировано достижение целевых значений гликемии с минимальным риском гипогликемий. Данные клинические примеры подчеркивают важность комплексного подхода к обследованию и терапии пациентов.

Обоснование

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) составляют основную группу наблюдения у врача-эндокринолога амбулаторного звена. Доля пациентов с этим диагнозом, наблюдающихся у меня в поликлинике по профилю эндокринология, составляет более 90%. Заболеваемость СД среди населения растет, несмотря на меры, принимаемые сотрудниками системы здравоохранения по профилактике заболевания. Его распространенность в мире за последние 10 лет увеличилась не менее чем на 30% [1, 2]. Полагают, что доля лиц с СД среди взрослых в общей популяции составляет около 9,5%. В 2020 г. в США эта цифра достигала 14%, у 30,7% из них СД еще не был диагностирован, а в некоторых странах Южной Азии – даже 30% [2]. В Российской Федерации число лиц с установленным диагнозом СД составляет более 5 млн (3,1% населения). Считается, что примерно у такого же (если не более значительного) числа больных СД остается недиагностированным [1, 3].

Нарастание дисфункции β-клеток на фоне инсулинорезистентности или аутоиммунный процесс в островках Лангерганса приводят к инсулинопении и прогрессированию гипергликемии. Для контроля гликемии отечественные и международные эксперты рекомендуют оценку уровней гликированного гемоглобина (HbA1с) не реже 2 раз в год, а если целевые уровни не достигнуты или лечение было изменено, то 4 раза в год [1, 2]. Благодаря возможности регулярно контролировать анализы пациентов в условиях поликлиники, коррекция терапии происходит с необходимой регулярностью для предотвращения стойкой декомпенсации углеводного обмена. Интенсификация сахароснижающей терапии инсулином имеет определенные риски, ассоциированные, в первую очередь, с развитием гипогликемических состояний. Для меня, практикующего эндокринолога, важна минимизация рисков гипогликемии у пациентов. Инсулин деглудек полностью отвечает этому требованию, являясь препаратом выбора в моей личной практике. Стоит помнить, что гипогликемии увеличивают риски смерти от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 раза [4].

Клинический пример 1

Пациентка М., 65 лет, была госпитализирована в Клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина в августе 2017 года с диагнозом «гемолитическая анемия». На фоне терапии дексаметазоном было отмечено повышение уровня глюкозы крови более 20,0 ммоль/л. Находясь в стационаре, эндокринолог поставил диагноз «СД 2 типа (стероид-индуцированный)», с целевым уровнем HbA1с менее 7%. Также выявлено ожирение 2-й степени. За время госпитализации пациентка похудела на 11 кг, достигнув веса 98 кг. После проведенного лечения пациентка была выписана из стационара в октябре 2017 г. с улучшением общего состояния.

Из анамнеза известно, что пациентка в 2001 г. перенесла острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию или Синдром Гийена–Барре (СГБ). СГБ – это быстро прогрессирующее заболевание, сопровождающееся процессами демиелинизации периферической нервной системы с развитием тетрапареза. Пациентка М. не могла самостоятельно передвигаться, проходила стационарное лечение в МСЧ № 122. В течение года неврологический дефицит практически восстановился, но периодически отмечает слабость в ногах, преимущественно в бедрах, слабость в кистях рук.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа (10 лет), гипертоническая болезнь диагностирована в 52 года.

В течение всего периода артериальной гипертензии пациент получает антигипертензивную терапию: эналаприл 10 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут. Острых сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе не было. Наследственность по СД не отягощена.

На основании лабораторных обследований (табл. 1) уровень НbА1с составил 8,3%, что превышает целевой уровень на 1,3% и позволяет назначать комбинированную терапию уже на старте лечения [5]. При выписке из стационара было назначено: гликлазид с модифицированным высвобождением 60 мг по 1 таблетке утром и гларгин 100 ЕД/мл 8 ЕД вечером в 20.00. Рекомендовано ведение дневника самоконтроля гликемии, диета – стол 9, контрольная явка через 1 месяц с дневником самоконтроля гликемии, посещение занятий по программе «Школа диабета» на базе поликлиники, посещение Диабетологического центра.

...

Смирнова Е.Ю.