Интерпретация статуса витамина D в клинических рекомендациях: единство и противоречия

Обоснование: В настоящее время остается спорным вопрос в отношении критериев недостаточности/дефицита витамина D, а также рекомендуемых доз для его приема. Разнообразие рекомендаций по приему колекальциферола связаны с различными целями применения: получение достаточной суточной нормы, предупреждение рахита и остеомаляции, снижение риска переломов или снижение сердечно-сосудистых рисков и смертности. Также остаются спорными вопросы о классификации статуса витамина D и терминологии, связанной с концентрацией 25(OH)D в сыворотке крови. Текущая классификация статуса витамина D не учитывает изменения индивидуальной чувствительности к действию витамина D, что может быть обусловлено генетическими, эпигенетическими, пищевыми факторами, сопутствующими заболеваниями или приемом препаратов. Несмотря на активное изучение и внедрение профилактики D-дефицита, в Российской Федерации сохраняется высокая распространенность дефицита витамина D, в т.ч. у молодых людей.
Цель исследования: Изучение динамики уровня 25(OH)D в сыворотке крови у молодых людей без хронических и острых заболеваний в возрасте от 18 до 35 лет на фоне приема препаратов колекальциферола.
Материалы и методы: Обследованы 84 человека в возрасте от 18 до 35 лет, из них 49 (58,3%) мужчин и 35 (41,7%) женщин с дефицитом/недостаточностью витамина D. Всем участникам с D-недостаточностью/дефицитом был рекомендован колекальциферол в дозе 5000–7000 ME/сут, в зависимости от уровня D-дефицита в течение 3 месяцев для восполнения («насыщения») дефицита/недостаточности. Определение 25(OH)D в сыворотке крови проводилось методом иммунохимического анализа при включении в исследование, а затем через 3 и 6 месяцев (при необходимости) на фоне приема колекальциферола. Обследование проводилось в период с 09.03.2023 по 06.05.2024.
Результаты: После 3 месяцев «насыщающей терапии» целевого уровня витамина D (≥30 нг/мл) в крови достигли 75% участников (63 из 84), из них 38 (77,55%) мужчин и 23 (65,71%) женщины. Через 6 месяцев лечения целевого уровня витамина D (≥30 нг/мл) в крови достигли 68 (80,96%) участников, из них 43 (87,76%) мужчины и 25 (71,43%) женщин Восполнение дефицита/недостаточности витамина D насыщающими дозами колекальциферола в целом эффективно. У мужчин динамика лечения D-дефицита оказалась более благоприятной, чем у женщин: среднее значение уровня витамина D в крови увеличилось с 13,13 до 35,33 нг/мл, прирост составил 257%; у женщин среднее значение уровня витамина D в крови увеличилось с 5,45 до 32,16 нг/мл, с приростом на 122%. Тест Стьюдента для независимых выборок показал, что различия в динамике лечения дефицита витамина D между мужчинами и женщинами статистически значимы (t=2,62; p=0,01). Однако принятых целевых уровней достигли не все участники исследования, что позволяет предположить, что потребуется индивидуальный поход с подбором дозы и длительности «насыщающей терапии».
Заключение: В целом нагрузочные дозы колекальциферола у большинства людей способствуют восстановлению уровня витамина D при исходных его недостаточности и/или дефиците. Однако существуют и те, кто не достигает принятых целевых значений в условиях приема насыщающих доз колекальциферола. Вероятно, в таких случаях требуется персонифицированный подход с индивидуальным подбором дозы и продолжительностью лечения с учетом различных факторов.

Введение

В настоящее время сохраняются разногласия по вопросу критериев недостаточности и дефицита витамина D. Согласно клиническому практическому руководству общества эндокринологов 2011 г. [1], для оценки статуса витамина D у пациентов, подверженных риску дефицита, рекомендовано использовать для анализа уровень циркулирующего 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в сыворотке крови. При этом дефицит витамина D диагностируется при уровне 25(OH)D в крови ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), а недостаточность – при уровне от 21 до 29 нг/мл (52,5–72,5 нмоль/л) (табл. 1).

По рекомендациям Института медицины (США, 2011), для обеспечения здоровья скелета необходимо поддержание концентрации 25(OH)D в крови на уровне более 20 нг/мл (50 нмоль/л) [2], т.к. ниже указанных значений данный показатель ассоциирован с повышением значений паратиреоидного гормона (ПТГ), развитием вторичного гиперпаратиреоза, а также появлением признаков остеомаляции [3]. При этом уровень 25(ОН)D выше 20 нг/мл, но ниже 30 нг/мл не соответствует норме, регламентированной Международным обществом эндокринологов. Концентрация 25(OH)D в крови, равная и более 30 нг/мл (75 нмоль/л), считается достаточной для обеспеченности витамином D [3–5].

В настоящее время в Российской Федерации единых позиций по данному вопросу придерживаются 3 ассоциации: Российская ассоциация по остеопорозу, Российская ассоциация эндокринологов и Союз педиатров России [3]:

• – адекватным уровнем обеспеченности витамином D принято считать концентрацию 25(OH)D в крови, равную 30 нг/мл (75 нмоль/л) и более;
• – недостаточностью – концентрацию 25(ОН)D в диапазоне от 20 до 30 нг/мл (50–75 нмоль/л);
• – дефицитом – уровень ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л) [6, 7];
• – тяжелым или выраженным дефицитом витамина D – при значениях 25(OH)D в сыворотке крови ниже 10 нг/мл (25 нмоль/л) (табл. 2) [3].

Однако приведенные в табл. 2 значения уровня 25(ОН)D не окончательны и регулярно пересматриваются [3].

Согласно консенсусу, опубликованному по результатам II Международной конференции по спорным вопросам витамина D, за низкий уровень может быть принято значение 25(OH)D ниже 30 нмоль/л (12 нг/мл) в связи с ассоциацией именно этого значения с развитием рахита и остеомаляции, в то время как концентрацию 25(OH)D между 50 и 125 нмоль/л принято считать достаточной для обеспечения здоровья костной ткани в общей популяции [8].

Консенсус Центральной и Восточной Европы 2022 г. также рекомендует 25(OH)D в качестве лабораторного маркера для диагностики дефицита витамина D и предлагает использовать классификацию, представленную в табл. 3 [9]. Авторы консенсуса подчеркивают, что классификация статуса витамина D и терминология, основанная на концентрации 25(OH)D, остаются спорными вопросами в научной литературе.

Представленная классификация статуса витамина D не учитывает изменений индивидуальной чувствительности к действию витамина D, которые могут быть обусловлены генетическим полиморфизмом, эпигенетическими или пищевыми факторами (например, уровнем магния), а также сопутствующими заболеваниями или приемом препаратов [9]. Важно отметить, что определение уровня 25(ОН)D рекомендуется только у лиц, имеющих факторы риска. Это положение имеется как в рекомендациях 2011 г. [1], так и в консенсусе Центральной и Восточной Европы от 2022 г. [9], а также в клинических рекомендациях Российской Федерации 2016 и 2021 г. [4, 6].

Согласно клиническому практическому руководству Международного общества эндокринологов 2011 г., рекомендуется проводить скрининг на наличие дефицита витамина D только в группах риска [1]. При этом в группы риска входят пациенты со следующими заболеваниями и клиническими состояниями: рахит, остеомаляция, остеопороз, хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность, синдромы мальабсорбции, муковисцидоз, воспалительное заболевание кишечника, болезнь Крона, бариатрическая хирургия, лучевой энтерит, гиперпаратиреоз, прием лекарственных препаратов (противосудорожные, глюкокортикоиды, лекарства против ВИЧ-инфекции, противогрибковые препараты, например кетоконазол, холестирамин), афроамериканские и испаноязычные дети и взрослые, беременные и кормящие женщины, пожилые люди с анамнезом падений и нетравматичных переломов, дети и взрослые с ожирением (индекс массы тела – ИМТ>30 кг/м2), гранулематозные заболевания, некоторые лимфомы [1].

Консенсус ученых Центральной и Восточной Европы 2022 г. подтверждает данный перечень л...

Ершова О.Б., Овчаренко А.М.