Использование персональных систем непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным диабетом на инсулине

В статье обсуждаются вопросы непрерывного мониторинга гликемии с помощью системы* Flash мониторинга (FreeStyle Libre) у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа на инсулине. Авторы подробно рассматривают преимущества непрерывного мониторинга гликемии, его влияние на риски развития гипогликемических состояний, вариабельности гликемии, изменения качества жизни. Обсуждаются побочные эффекты и технические проблемы, связанные с использованием системы Flash мониторинга.

Для цитирования: Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Демидов Н.А. Использование персональных систем непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным диабетом на инсулине. Фарматека. 2019;26(4):89–95. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.4.89-95

По данным Международной диабетической федерации (IDF), сахарным диабетом (СД) в мире страдают более 415 млн человек, а к 2040 г. на фоне увеличения средней продолжительности жизни это число возрастет до 640 млн [1]. В общей структуре заболевания до 95% приходится на СД 2 типа (СД2) и 5–7% на СД 1 типа (СД1). При СД1 наблюдается деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной недостаточности инсулина. В связи с этим единственным способом лечения СД1 остается инсулинотерапия. При СД2 возникает относительная недостаточность инсулина на фоне выраженной инсулинорезистентности. Среди пациентов с СД2 около 20% получают инсулинотерапию в базис-болюсном режиме. Находясь на данном режиме терапии, большинство из них не достигает цели лечения [2]. Это связано с тем, что данный режим введения инсулина сложный для выполнения. Особенно это относится к пациентам старше 65 лет. Кроме того, повышается вариабельность гликемии, которая рассматривается в качестве фактора риска развития диабетических осложнений и гипогликемии [3]. Все это приводит к неблагоприятным клиническим исходам [4], отрицательно влияет на качество жизни пациентов, повышает стоимость лечения [5].

Осуществить подбор адекватной дозы инсулина без контроля гликемии невозможно. При многократных инъекциях инсулина частота проведения самоконтроля должна быть как минимум 4 раза в день. Лишь 19% пациентов c СД1 могут проводить самоконтроль более 6 раз в день в течение 3 дней подряд [6]. Данные рекомендации многие пациенты не выполняют из-за необходимости многократного прокалывания пальцев с целью забора крови для исследования глюкозы. Для некоторых пациентов это достаточно болезненная процедура, приводящая к снижении возможностей проведения постоянного самоконтроля.

В настоящее время существует достаточно доказательств того, что самоконтроль уровня глюкозы крови (СКГ) способствует обеспечению лучшего прогноза СД [4]. Такие исследования, как UKPDS и DCCT, показали, что хороший гликемический контроль, оцениваемый по показателю гликированного гемоглобина (HbA1c), значительно снижает риск микро- и макроваскулярных осложнений. Достижение оптимального уровня гликемии остается ключевой задачей СКГ. Проведение СКГ стимулирует пациентов и лечащих врачей на совместную работу по сбору, интерпретации и использованию полученных данных. Это эффективный способ обучения пациентов управлению своим заболеванием. Лечение СД – длительный пожизненный процесс, в котором должен участвовать как врач, так и пациент. В связи с этим успех проводимого лечения зависит от того, насколько больной может управлять своим заболеванием.

Общепринятым стандартом оценки эффективности терапии является определение HbA1c. Однако он не отражает риска гипогликемии и вариа­бельности гликемии [5]. Показано, что 30–40% людей с СД1 испытывают в среднем от одного до трех эпизодов тяжелой гипогликемии за год [7]. Особенно опасны ночные гипогликемии, которые составляют примерно половину всех случаев тяжелых гипогликемий [8]. Частые гипогликемические состояния повышают риск развития бессимптомной гипогликемии, нарушений распознавания гипогликемии и тяжелой гипогликемии.

Уменьшение числа гипогликемических эпизодов представляется достаточно реальной задачей. Клинически значимым является уменьшение количества гипогликемий на 30% [9]. Структурированное обучение, индивидуализация целей лечения, СКГ – все это позволяет предотвращать гипогликемии и управлять риском их возникновения. Внедрение в клиническую практику непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) облегчает проведение СКГ и существенно снижает риски гипогликемии [10].

Принимая во внимание постоянно растущие затраты на лечение пациентов с СД, очень важно оценить оправданность и эффективность применения инновационных средств контроля уровня глюкозы крови для разных когорт пациентов. Стандартным подходом к СКГ является использование глюкометров в домашних условиях.

В настоящее время большинство пациентов с СД проводят постоянный СКГ. Однако его качество не всегда соответствует требованиям. Особенно это касается пациентов с СД2. Использование даже самых современных средств СКГ часто не приводит к улучшению гликемии, т.к. полученные результаты не всегда правильно интерпретируются, а коррекция сахароснижающей терапии проводится несвоевременно. Для поддержания адекватного гликемического контроля каждого пациента с СД врач информирует его о целевых уровнях HbA1c, гликемии натощак, постпрандиальной гликемии. Достигнуть целевых параметров глюкозы крови проще при использовании структурированного подхода. Определение гликемии с помощью глюкометра позволяет получать результат в данный момент времени, но не отражает тенденции к ее изменению. Такой СКГ не всегда обеспечивает достаточную информацию о суточных колебаниях глюкозы, не выявляет в полной мере постпрандиальную гипергликемию и гипогликемию, гликемию в ночные часы.

Гипо...

М.Б. Анциферов, О.М. Котешкова, Н.А. Демидов