Использование прицельной биопсии под контролем эластографии сдвиговой волной в диагностике рака предстательной железы

Цель исследования: оценить эффективность прицельной биопсии под контролем эластографии сдвиговой волной (ЭСВ) в диагностике рака предстательной железы (РПЖ) по сравнению с системной биопсией ПЖ. Материалы и методы. Обследованы 164 пациента с подозрением на РПЖ. Им проведено мультипараметрическое трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) ПЖ, включившее ЭСВ. Затем всем пациентам была выполнена трансректальная системная пункционная биопсия ПЖ из 12 точек под контролем ТРУЗИ в сочетании с прицельной биопсией из гипоэхогенных и/или жестких очагов по данным ЭСВ. При сопоставлении результатов измерения жесткости тканей и результатов гистологического исследования ПЖ проведен анализ относительно столбиков биоптатов и пациентов. Был проанализирован 2171 биоптат (1968 системных и 203 прицельных), из них 441 был РПЖ+, 1730 – РПЖ-. При проведении анализа по пациентам все исследуемые были разделены на две группы в зависимости от результатов морфологии: РПЖ (n=74) и группа сравнения (n=90). Результаты. РПЖ был найден в 17,3% образцов системной биопсии и в 76,9% прицельных образцов, взятых под контролем ЭСВ (p<0,0001). При проведении корреляционного анализа в группе биоптатов РПЖ+ выявлены достоверные положительные средней силы корреляции модуля Юнга и суммы Глисона (rS=0,51; p<0,0001), модуля Юнга и процента поражения столбика (rS=0,59; p<0,0001). При любых категориях прицельной биопсии процент столбиков с РПЖ был достоверно выше, чем при системной биопсии. При прицельной биопсии под контролем ЭСВ процент столбиков с РПЖ был достоверно выше, чем при прицельной биопсии по В-режиму. Аналогичные закономерности наблюдались при сравнении данных видов таргетной биопсии по морфологическим прогностическим группам ISUP и периневральной инвазии. По сравнению с результатами системной биопсии прицельная биопсия позволила повысить морфологическую прогностическую группу у 5,4% пациентов, дополнительно выявить периневральную инвазию у 2,7% пациентов с РПЖ, перевести из группы клинически незначимого в группу клинически значимого РПЖ дополнительно 9,5% пациентов. Заключение. Прицельная биопсия под контролем ЭСВ имеет значительно более высокую частоту положительного результата, чем обычная системная биопсия. Использование прицельной биопсии под контролем ЭСВ в дополнение к системной биопсии позволяет повышать частоту обнаружения клинически значимого РПЖ и выявляемость периневральной инвазии.

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) является вторым по встречаемости злокачественным новообразованием у мужчин и пятой по частоте причиной мужской смертности от злокачественных опухолей во всем мире [1]. В России в структуре онкологической заболеваемости мужчин РПЖ занимает 2-е место (14,9%), в структуре онкологической смертности мужского населения – 3-е место (8,2%) [2]. На фоне снижения стандартизованного показателя смертности мужчин от всех злокачественных новообразований за 2008–2018 гг. (-15,36%) данное заболевание прочно удерживает 1-е место по темпам прироста смертности с показателем 9,34% [2].

Основным инструментом для первичного выявления РПЖ являются пальцевое ректальное исследование и уровень простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Среди недостатков следует выделить низкую специфичность, невозможность дифференцировать индолентную и агрессивную формы РПЖ [3, 4].

В настоящее время диагностическим стандартом при подозрении на РПЖ считается системная биопсия предстательной железы (ПЖ) из 8–12 точек под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) [5]. Однако при этом проводится значительное число ненужных биопсий пациентам без РПЖ или с клинически незначимым раком на фоне высокого уровня ложноотрицательных результатов [6]. С целью повышения точности диагностики рекомендуется выполнение прицельной биопсии из участков ПЖ, подозрительных на РПЖ по данным ТРУЗИ или пальцевого ректального исследования [7]. Долгое время считалось, что наиболее подозрительными на РПЖ являются гипоэхогенные очаги, определяемые в периферической зоне ПЖ, и что наличие таких очагов напрямую коррелирует с агрессивностью опухоли [8]. Однако значительная часть опухолей ПЖ, выявленных при биопсии, при ТРУЗИ бывает представлена изоэхогенными очагами. Кроме того, невысокая специфичность этого признака и высокая операторозависимость метода ограничивают возможности серошкального ТРУЗИ в вопросе таргетирования при биопсии ПЖ [9].

В настоящее время все большее внимание к себе в качестве метода первичной диагностики РПЖ привлекает мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ). Было продемонстрировано, что прицельная (таргетная) биопсия очагов, выявленных при помощи мпМРТ, обеспечивает более высокий уровень выявления агрессивного рака, снижая выявляемость индолентного рака по сравнению со стандартной биопсией [10, 11]. Однако данный метод не так широко доступен, как ТРУЗИ. Остаются нерешенными проблемы высокой стоимости мпМРТ [12] и выраженной зависимости результатов от качества подготовки специалистов [13]. Ограничения метода связаны с клаустрофобией или наличием водителя ритма. Все вышеперечисленное пока препятствует внедрению мпМРТ-таргетной биопсии в широкую практику.

Одной из новых ультразвуковых методик, способных улучшать выявление очагов РПЖ, является эластография. Она основана на том, что ткани организма, пораженные злокачественной опухолью, более жесткие по сравнению с неизмененными и доброкачественно измененными тканями. Ультразвуковая эластография делится на компрессионную (качественную) и эластографию сдвиговой волной (ЭСВ) (количественную), которая позволяет проводить реальную количественную оценку жесткости тканей, представляя ее в кПа (единицах модуля Юнга) или м/с (единицах скорости сдвиговой волны). К другим достоинствам ЭСВ относятся хорошая воспроизводимость и меньшая по сравнению с компрессионной эластографией зависимость от исследователя [14–17].

Одной из значимых проблем современной онкоурологии является раннее выявление пациентов с клинически значимым РПЖ. Общепринятого определения понятия «клинически значимый РПЖ» не существует, в практике чаще всего используют модифицированные критерии Эпштейна. В настоящее время для клинически незначимого РПЖ они включают сумму Глисона не более 3+3, получение не более двух биопсийных столбиков с аденокарциномой, при этом опухоль должна занимать 50% длины любого столбика, плотность ПСА менее 0,15 нг/мл [18, 19].

Считается, что радикальное лечение пациентов с клинически незначимым РПЖ не приводит к увеличению продолжительности и качества жизни [20]. Пациенты с клинически незначимым РПЖ являются кандидатами для применения выжидательной тактики – так называемого протокола активного наблюдения [6]. В настоящее время и само понятие активного наблюдения, и критерии включения в его протоколы остаются предметом дискуссии [21, 22]. Также продолжаются поиски методов диагностики, позволяющих выявлять наиболее злокачественные очаги для прицельной биопсии [23–26].

Показано, что использование ЭСВ-таргетной биопсии в дополнение к систематической биопсии может повышать частоту выявления РПЖ [27–29], однако число проведенных по этой теме исследований невелико. Ни в одном из доступных нам исследований не проводился анализ возможностей прицельной биопсии под контролем ЭСВ с учетом объема поражения опухолью столбиков с выявленным РПЖ. Дальнейшего изучения требует вопрос: является ли ЭСВ-таргетная биопсия то...

А.А. Камалов, А.В. Кадрев, М.Д. Митькова, Н.В. Данилова, Д.М. Камалов, Н.И. Сорокин, В.В. Митьков