Изменение мозгового кровотока и когнитивной функции у больных, перенесших операцию коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

Цель исследования: изучить влияние коронарного шунтирования (КШ), выполненного в условиях искусственного кровообращения (ИК), на регионарный мозговой кровоток и когнитивную функцию у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). В исследование включены 22 пациента с ИБС, которым была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда с использованием ИК. Всем больным проводилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) головного мозга с 99mТс-ГМПАО и нейропсихологическое тестирование до КШ, а также через 10—15 дней и 6 мес после КШ. Операции с использованием ИК сопровождались снижением мозгового кровотока (в целом по группе) в лобной и теменной долях правого полушария (р<0,01). Следует отметить, что значительное снижение (более чем на 5%) перфузии головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде в условиях экстракорпорального кровообращения отмечалось у 15 (68%) пациентов, тогда как у 7 (32%) больных ИБС достоверных изменений регионарного кровотока не наблюдалось. Изменениям перфузии головного мозга соответствовала и динамика когнитивного статуса. У 95% пациентов, перенесших КШ, отмечался нейрокогнитивный дефицит, который проявлялся послеоперационным снижением краткосрочной памяти в среднем на 25,6% (p=0,022), долговременной памяти на 43,3% (p=0,000003) и продуктивности запоминания на 23,1% (р=0,000001). Кроме того, выявлено ухудшение показателей зрительной кратковременной памяти на 26,3% (p=0,04), долговременной памяти на 36% (p=0,025) и психомоторной скорости на 13,5% (p=0,03). Таким образом, выполнение КШ с применением экстракорпорального кровообращения сопровождается нарушением мозговой перфузии, приводящей к развитию когнитивной дисфункции. Наиболее чувствительными к негативным влияниям хирургического вмешательства оказались слухоречевая и зрительная краткосрочная и долговременная память, продуктивность запоминания и психомоторная скорость.

Несмотря на достигнутые успехи современной кардиохирургии, выполнение операций на открытом сердце сопряжено с риском развития церебральных осложнений [1]. Одним из таких осложнений является нарушение когнитивной функции, которое, по мнению разных авторов, наблюдается у 46—79% пациентов, перенесших коронарное шунтирование (КШ) с использованием искусственного кровообращения (ИК) [2—7]. Причины нейрокогнитивного дефицита при этом остаются недостаточно изученными. Вместе с тем установление причин когнитивной дисфункции после КШ может явиться основой для разработки патогенетически обоснованных способов профилактики и коррекции интраоперационного поражения головного мозга. Существуют данные о том, что одной из важных причин нейропсихологических изменений после операции с применением ИК может служить нарушение перфузии головного мозга [7, 8]. Однако исследования такого плана единичны.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) головного мозга является наиболее распространенным методом радионуклидной индикации, применяемым для диагностики расстройств мозгового кровообращения при инсульте, транзиторных ишемических атаках, субарахноидальных кровоизлияниях и ряде других нарушений мозговой гемодинамики [9]. Однако работы, посвященные оценке перфузии головного мозга при хирургической реваскуляризации миокарда с применением ИК, единичны [8].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияние КШ, выполненного в условиях ИК, на регионарный мозговой кровоток и когнитивную функцию у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы

В исследование включены 22 больных ИБС со стенокардией напряжения III—IV функционального класса по Канадской классификации (средний возраст 56,3±1,8 года), которым операцию КШ проводили с использованием ИК. Диагноз ИБС был установлен на основании клинико-инструментального исследования, включающего общеклиническое обследование, электрокардиографию, эхокардиографию и коронаровентрикулографию M. Judkins. Кроме того, у всех больных проводили стандартное неврологическое обследование и ультразвуковое исследование сонных артерий. Степень стенозов в области бифуркации общей сонной артерии и внутренней сонной артерии не превышала 20%.

При этом ОЭКТ головного мозга с 99mТс-ГМПАО и оценку когнитивной функции проводили трижды: до КШ, в ближайшем (10—15 дней) и отдаленном (6 мес) послеоперационных периодах.

Медицинскими критериями исключения пациентов из исследования явились предыдущие операции на открытом сердце с использованием ИК, применение общей анестезии в течение предшествующих 2 лет, хирургические вмешательства на сонных артериях, тяжелые неврологические расстройства (в том числе инсульт) и психические заболевания (включая наркотическую зависимость и хронический алкоголизм) в анамнезе, выраженный дефицит зрения и слуха, а также возраст больных старше 75 лет, стенозы внутренней сонной артерии более 30%.

Всем пациентам была выполнена операция КШ в условия ИК.

Перфузионная томосцинтиграфия головного мозга. ОЭКТ выполняли с использованием 99mТс-ГМПАО. Радиофармпрепарат 99mТс-ГМПАО (Сеrеtеc) готовили из стандартного набора путем добавления 740 МБк 99mТсО4 в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида. Данный препарат вводили каждому исследуемому внутривенно не позднее 10 мин после приготовления.

Регистрацию изображений выполняли с использованием двухдетекторного эмиссионного компьютерного томографа Forte («Philips»). Расчет объемного регионарного мозгового кровотока (рМК) в передней теменной, задней теменной, лобной верхней, лобной нижней, височной и затылочной областях, а также полушариях мозжечка производили с использованием трехкомпонентной модели кинетики 99mТс-ГМПАО, представленной N. Lassen и соавт. [10], в модификации Y. Yonekura и соавт. [11].

Оценка неврологического статуса и когнитивной функции. Всем пациентам проводили стандартное неврологическое обследов...

Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б.