Известные и малоизвестные факты об ацетилсалициловой кислоте

Ацетилсалициловая кислота (АСК) остается одним из наиболее широко применяемых препаратов в кардиологической практике благодаря ее антиагрегантным свойствам. Однако длительное применение АСК связано с риском развития побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Выбор формы АСК играет важную роль в минимизации побочных эффектов. Кишечнорастворимые формы снижают риск гастропатий, но часто имеют низкую биодоступность и недостаточный антиагрегантный эффект, особенно у пациентов с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом. Буферные формы демонстрируют лучшую переносимость и сохраняют высокую биодоступность, что делает их предпочтительными для длительной терапии. Также в качестве профилакатики желудочно-кишечных осложнений рекомендуется применение ингибиторов протонной помпы, особенно у пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений.

Введение

Ацетилсалициловая кислота (АСК), впервые синтезированная Феликсом Хоффманом в далеком 1897 г., более чем за столетие своего существования стала одним из самых широко применяемых лекарственных средств в мире [1]. Ее роль в медицине особенно значима в контексте борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которые остаются одной из главных проблем клинической практики и общественного здравоохранения [1]. Статистика подчеркивает масштаб этой проблемы: в 2020 г. в России показатель смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) достиг 204,5 случая на 100 тыс. населения, что составило 34,2% от общего числа смертей, а от инсульта – 117,23 случая на 100 тыс. населения, или 19,9% [2]. По прогнозам, к 2030 г. ежегодная смертность от ССЗ может достичь примерно 23,6 млн человек [3].

Однако, несмотря на длительную историю использования АСК, многие аспекты ее применений остаются недостаточно изученными. В данной статье будут рассматриваться современные аспекты терапии АСК, выбор оптимальных доз и форм препарата.

АСК остается основным антиагрегантным средством в лечении и профилактике ССЗ

АСК оказывает необратимое ингибирующее действие на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) в тромбоцитах, что приводит к блокировке синтеза тромбоксана А2 и снижению агрегации тромбоцитов [4]. Благодаря способности подавлять функцию тромбоцитов, АСК активно применяется в качестве антитромботического средства при лечении острых коронарных синдромов, нарушений мозгового кровообращения, а также для их вторичной профилактики [5, 6]. И в новых действующих клинических рекомендациях АСК остается ключевым компонентом как монотерапии, так и комбинированного лечения атеросклеротических ССЗ (таблица) [5–13]. В частности, у пациентов со стабильной ИБС АСК является препаратом первой линии при отсутствии противопоказаний [5]. Клопидогрел применяется у больных этой группы как альтернативный антиагрегант только в случаях непереносимости АСК, которая наблюдается в 2–3% случаев [14–16].

Какие дозы АСК наиболее эффективны и безопасны для профилактики сердечно-сосудистых событий?

Наиболее часто рекомендуемые дозы АСК составляют 75–100 мг/сут [5–13]. Доза 75 мг хорошо изучена в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [17, 18]. Так, например, одним из первых и ключевых исследований, внесших значительный вклад в понимание роли антиагрегантной терапии у пациентов с ИБС, является рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование SAPAT (The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial) [18]. Данное исследование было посвящено оценке эффективности применения АСК в профилактике ИМ у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Исследование включало 2035 пациентов со стабильной стенокардией напряжения, которые были рандомизированы в 2 группы в зависимости от приема АСК в дозе 75 мг/сут или плацебо (группа АСК и группа плацебо), медиана периода наблюдения составила 50 месяцев. В группе АСК наблюдалось статистически значимое снижение риска ИМ на 34% по сравнению с группой плацебо: относительный риск (ОР) составил 0,66 (95% доверительный интервал – ДИ: 24–49%; p=0,003). Применение АСК также снизило риски внезапной сердечной смерти и других неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. При этом частота больших кровотечений была сопоставимой между группами, что подтвердило безопасность длительного приема низких доз (75 мг/сут) АСК [18]. Также крупный метаанализ исследований антиагрегантной терапии, объединивший данные 287 РКИ с более чем 200 тыс. пациентами, продемонстрировал, что дозы АСК 75–150 мг/сут были, по крайней мере, так же эффективны, как и более высокие суточные дозы, тогда как эффективность доз АСК менее 75 мг/сут была сомнительной [17]. Эти данные подчеркивают важность использования минимальной дозы АСК 75 мг для снижения риска побочных эффектов при сохранении эффективности, доказанной в клинических исследованиях.

Согласно Российским рекомендациям по стабильной ИБС (2024), доза АСК 75–100 мг также рекомендуется и в случае комбинированной антитромботической терапии. Экспертное мнение рабочей группы по тромбозам Европейского общества кардиологов [19] совпадает с мнением российских экспертов и заключается в том, что при комбинированной антитромботической терапии рационально использовать минимально возможную дозу АСК.

Влияет ли выбор лекарственной формы АСК на эффективность антиагрегантной терапии?

Одной из особенностей АСК является широкий ассортимент лекарственных форм, которая в свою очередь влияет на биодоступность и эффективность антиагрегантной терапии. В современной практике используют желудочнорастворимую форму, которая может быть представлена как в простой форме, так и в сочетании с антацидом (буферная форма), и кишечнорастворимую, покрытую специальной оболочкой, обеспечивающей высвобождение действующего вещества в кишечнике.

АСК, является слабой кислотой (показатель константы кислотности – pKa=3,5), имея свою максимальную стабильность в среде с pH 2–3 и в кислой среде желудка о...

Остроумова О.Д., Литвинова С.В., Плотникова Н.А., Кочетков А.И., Араблинский А.В., Еремина С.С.