ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Желудочковая экстрасистолия – самое распространенное нарушение ритма, которое в течение жизни претерпевают все люди. Важность терапии этого заболевания обусловлена тем, что желудочковая экстрасистолия может быть предвестником индукции желудочковой тахиаритмии и развития внезапной сердечной смерти.

Желудочковая экстрасистолия (эктопия) – это преждевременная (по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, возникшим из участка внутрижелудочковой проводящей системы или рабочего миокарда желудочков сердца. Эктопический очаг (один или несколько) расположен в желудочках ниже АВсоединения.

В рамках этой статьи будут рассмотрены вопросы диагностики и лечения только желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) без зафиксированных желудочковых тахиаритмий. Поскольку тактика ведения больных этими заболеваниями существенно отличается, врачу, особенно первичного звена, необходимо выбрать правильную стратегию диагностического и прогностического обследования пациента с ЖЭ, а также безопасного лечения с целью профилактики жизнеугрожающих состояний.

Классификация (код) желудочковой экстрасистолии по МКБ-10: I49 — другие нарушения сердечного ритма.

ЭТИОЛОГИЯ

В основе аритмогенеза ЖЭ в большинстве случаев лежат несколько механизмов:

• эктопический (патологический автоматизм), являющийся «пусковой кнопкой» аритмии;
• механизм риентри (повторный вход волны возбуждения), поддерживающий аритмию; либо
• триггерный механизм, при котором ЖЭ индуцируется ранними или поздними деполяризациями. Он характерен для больных с удлиненным или укороченным интервалом QT, у спортсменов на фоне брадикардии.

ЖЭ могут возникать у практически здоровых людей, например, вследствие гиперактивности симпатической нервной системы или повышенного тонуса блуждающего нерва (вагусная форма ЖЭ), эмоционального возбуждения, чрезмерного курения и злоупотребления алкоголем. Однако надо понимать, что ЖЭ в большинстве случаев имеет вторичную этиологию (как симптом одного или нескольких заболеваний), и главная задача врача – определить основную (первичную) причину аритмии, т.к. только воздействие на первичное заболевание будет основой тактики лечения.

Выделяют две группы причин ЖЭ:

• кардиальные: гипертоническая болезнь, острая или хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, кардиомиопатии, пороки сердца, миокардиты и любая другая сердечно-сосудистая патология, способная привести к электрической нестабильности проводящей системы желудочков сердца;
• экстракардиальные (рефлекторные влияния при патологии внутренних органов): чаще эзофагит, заболевания желудка, позвоночника, онкологические заболевания, нарушения электролитного баланса, любые интоксикации, воздействие некоторых лекарственных средств.

ДИАГНОСТИКА

В рамках диагностики ЖЭ используются следующие методы.

1. Исследование анамнеза и физикальное обследование. Проводятся с целью определения основного и/или сопутствующего заболевания, факторов, провоцирующих ЖЭ (физическая нагрузка, прием пищи, подъем артериального давления, стресс и др.), и прогноза риска жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти.
2. Электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ-характеристики ЖЭ:
   • отсутствие зубца P;
   • расширенный (> 0,12 с), расщепленный желудочковый комплекс QRS с дискордантным направлением начальной и конечной его части, по форме напоминающий блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне индукции ЖЭ;
   • компенсаторная пауза, которая следует за экстрасистолой и равна по продолжительности двум сердечным циклам (исключая вставочные ЖЭ).
3. Мониторирование ЭКГ по Холтеру. Позволяет не только диагностировать ЖЭ, но и определить их истинную частоту за весь период мониторирования в целом и в определенное время суток, а также установить их связь с физической нагрузкой и другими факторами (коронарная атака, тахикардия, брадикардия и другие нарушения ритма и проводимости). Мониторирование ЭКГ дает возможность выявить количество очагов ЖЭ, их характеристики (интервал сцепления, кратность индукции по отношению к основному ритму) и способность ЖЭ к запуску неустойчивой и/или устойчивой желудочковой тахикардии.
4. Эхокардиография (Эхо-КГ). Необходима для определения органической патологии сердца.
5. Дополнительные методы обследования: проба с физической нагрузкой, рентген легких, гастроскопия, лабораторные анализы и др. Проводятся для поиска первичного (этиологического) заболевания, которое служит основной причиной аритмии.
6. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование, мультиспиральная компьютерная томография сердца, коронарная ангиография, генетическое тестирование (ДНК-диагностика). Проводятся у больных с идиопатической формой ЖЭ (т.е. в отсутствие этиологического заболевания), но с потенциально неблагоприятными характеристиками (ранние ЖЭ, R на T с индукцией желудочковой тахикардии, с выраженным симптоматическим проявлением и семейными нарушениями ритма и...

А.В. ТАРАСОВ