К современному состоянию вопроса о клинике и патогенезе когнитивных расстройств при ишемическом инсульте

В течение восстановительного периода после ишемического инсульта помимо моторных и сенсорных нарушений часто имеет место угнетение когнитивных функций, что неизбежно снижает качество жизни «постинсультных» пациентов и уровень социальной адаптации. Однако стимуляции когнитивных функций в названный период уделяется крайне недостаточно внимания. Своевременная диагностика постинсультных когнитивных нарушений позволяет рационально проводить реабилитационные мероприятия и способствует улучшению повседневного качества жизни пациентов, что имеет немаловажное значение для последующего контроля заболевания.

Введение

Когнитивные нарушения (КН) вносят существенный вклад в инвалидизацию пациентов после инсульта. Достаточно хорошо изучены семиотика и распространенность нарушений речи после ишемического инсульта (ИИ), тогда как характер других когнитивных нарушений не столь широко известен. Между тем нарушения различных высших мозговых функций служат закономерным симптомом очагового поражения головного мозга (ГМ) [1–4]. КН описаны при поражении как корковых, так и подкорковых церебральных структур. В последнем случае речь идет о нарушениях связи между различными отделами ГМ, которые называются феноменом разобщения [5, 6].

В течение восстановительного периода после ИИ помимо моторных и сенсорных нарушений часто имеет место угнетение когнитивных функций, что неизбежно снижает качество жизни «постинсультных» пациентов и уровень социальной адаптации. Однако стимуляции когнитивных функций в названный период уделяется крайне недостаточно внимания [7, 8].

К основным причинам синдрома когнитивной дисфункции (КДФ) относят:

1. Хроническое нарушение мозгового кровообращения (церебральный атеросклероз, тяжелая дисциркуляторная энцефалопатия).
2. Нейродегенеративные, в т.ч. демиелинизирующие, поражения ГМ (болезнь Альцгеймера).
3. Воздействие агрессивных факторов травмы или операционного стресса (посттравматическая или послеоперационная КДФ).
4. Психическая патология (сенильная деменция, эндогенные психозы).
5. Воздействие нейро- и психотропных химических соединений [9–11].

Факторы риска и предикторы постинсультных КН

В многочисленных клинико-эпидемиологических исследованиях изучали предикторы развития постинсультной деменции.

По данным большинства авторов, первостепенное значение имеет возраст пациентов. У лиц среднего возраста значительно реже развивается деменция, а недементные КН обычно имеют преходящий характер даже при значительном объеме и соответствующей локализации ИИ.

Это согласуется с концепцией о «церебральном резерве», объясняет многие аспекты формирования постинсультных и когнитивных нарушений и деменции [12].

Морфологической основой церебрального резерва служат сохранившиеся нейроны, которые устанавливают новые синаптичекие связи, формируя функциональные системы.

С годами у человека уменьшается число нейронов под влиянием естественного процесса апоптоза неактивных клеток. Поэтому у пожилых пациентов возможности компенсации снижаются даже в норме. Кроме того, пожилой возраст считается наиболее сильным фактором риска самой частой причины КН – болезни Альцгеймера. Как известно, среднестатистический пожилой человек имеет 3–5 хронических заболеваний. Из данных клинико-морфологических сопоставлений инфаркты мозга и/или лейкоареоз определяются у значительного числа пациентов с прижизненным диагнозом болезни Альцгеймера. При этом наличие 1–2 лакунарных инфарктов ГМ у пациента с бессимптомной стадией болезни Альцгеймера способствует значительно более ранней клинической манифестации деменции. Следовательно, постинсультная деменция чаще всего имеет смешанный сосудисто-дегенеративный характер. Об этом известно, исходя из прогностической роли атрофических изменений, в частности локальной атрофии гиппокампа. В ряде исследований было показано, что имеющаяся церебральная атрофия, по данным нейровизуализации, также играет роль в развитии постинсультной деменции [13, 14].

Определяют следующие основные предикторы КН и деменции при ИИ:

1. не связанные с инсультом: пожилой возраст, наличие исходных КН до инфаркта, низкий уровень образования, церебральная атрофия, сахарный диабет 1 и 2 типов и/или выраженный лейкоареоз по данным МРТ;
2. связанные с инсультом: повторный характер ИИ...

А.А. Рахманова, А.П. Скороходов, В.А. Куташов