Фарматека №8 / 2022
К вопросу о применении различных по биодоступности форм изотретиноина для лечения тяжелых форм акне
1) Приволжский исследовательский медицинский университет, кафедра кожных и венерических болезней, Нижний Новгород, Россия;
2) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
3) Приволжский исследовательский медицинский университет, лаборатория медицинской биофизики Университетской клиники, Нижний Новгород, Россия;
4) Приволжский исследовательский медицинский университет, кафедра биохимии им. Г.Я. Городисской, Нижний Новгород, Россия
В работе с использованием методов классической кристаллоскопии и сравнительной тезиграфии установлено нарушение белкового гомеостаза у больных тяжелыми формами акне и на основании биохимических и биокристалломного тестов показано влияние на него различных форм изотретиноина. Показано, что при сопоставимом клиническом эффекте терапия препаратом изотретиноина с большей биодоступностью оказывает менее выраженный негативный эффект на показатели гомеостаза организма и в процессе терапии восстанавливаются конституциональные характеристики молекулы альбумина, являющейся одной из главных показателей уровня окислительного стресса. Также выявлено, что изменение кристаллогенной активности сыворотки крови, а также конституциональные изменения молекулы альбумина больных акне служат одним из важных факторов патогенеза заболевания. Метод оценки кристаллогенной активности сыворотки крови, оценки уровня эффективного альбумина у пациентов с акне на фоне приема системного изотретиноина может быть использован в качестве критерия эффективности терапии.
Актуальность
Acne vulgaris – наиболее распространенное хроническое воспалительное заболевание сальных желез, имеющее мультифакторный иммунозависимый патогенез. Этим заболеванием страдают до 80–90% населения различных возрастов; пик заболеваемости приходится на 16–20 лет. С учетом распространенности и большой социальной значимости Acne vulgaris, значительно влияющего на качество жизни, непрерывно ведутся углубленные исследования по изучению патогенеза этого заболевания и совершенствованию терапии. Некоторые исследователи связывают развитие акне с инсулинорезистентностью [1]. Для развития акне имеют значение нарушения диеты [2]. Проявления акне вызывают депрессию, тревожность, нарушения межличностных взаимоотношений [3]. Недостаточная эффективность лечения, ассоциированные с данной нозологией аффективные расстройства, такие как дисморфофобия и депрессия, существенно снижающие качество жизни больных и способствующие их дезадаптации, обусловливают медико-социальную значимость проблемы [4].
В плане дифференциального диагноза Acne vulgaris главными нозологиями выступают розацеа, стероид-индуцированные акне, демодикоз, бактериальный, эозинофильный фолликулит, псевдофолликулит, фолликулярная Т-клеточная лимфома кожи, папулонекротический туберкулез [5].
Выбор методов терапии акне определяется тяжестью клинических проявлений. Препараты наружного применения (третиноин, адапален, бензоилпероксид, клиндамицин, эритромицин, α-гидроксикислоты, средства, содержащие салициловую кислоту, серу, азелаиновую кислоту) назначаются при умеренной тяжести клинических проявлений. В более тяжелых случаях применяются системные препараты (тетрациклин, доксициклин, азитромицин, ко-тримоксазол). Системный изотретиноин (СИ) назначается при риске развития рубцов. В случаях, ассоциированных с гормональными нарушениями, применяются андрогены, эстрогены, спиронолактон, дексаметазон.
Дополнительные методы лечения акне включают комедоноэкстракцию, химический пилинг и микродермабразию, внутрикожные инъекции кортикостероидов для лечения кист, высокоинтенсивную узкополосную фотодинамическую терапию синим светом, а также введение филлеров и лазерную шлифовку для удаления рубцов [6, 7].
W. Sinclair [5] в 2017 г. проводил анализ основных патогенетических факторов в развитии акне и соответствующего им лечения (табл. 1).
Применение системных ретиноидов в дерматологии
Ретиноиды являются ключевым препаратом в терапии акне [8]. Если в 1980-е гг. назначение системных ретиноидов ограничивалось узловатокистозными вариантами, то сейчас оно включает случаи умеренных акне, резистентных к лечению местными ретиноидами и антибиотиками, а также при склонности к формированию рубцов. По данным Е.А. Ильичевской и соавт. (2017), применение СИ в терапии пациентов с экскориированными формами акне приводит к клинической ремиссии заболевания, за счет чего при своевременном назначении данного вида терапии можно ожидать снижения показателей личностной тревожности и вероятности развития депрессии [9].
Пероральный изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) представляет собой ретиноид, полученный из витамина А. Он был синтезирован в 1955 г., а с 1973 г. начались исследования его применения при псориазе, генетических нарушениях ороговения, кистозных акне и базально-клеточном раке. В 1980-х гг. он стал наиболее эффективным методом лечения узелково-кистозных угрей и в настоящее время показан при умеренных формах, устойчивых к другим методам лечения. Клиническая эффективность перорального изотретиноина превосходит другие методы лечения акне, способствуя излечению или длительной ремиссии, улучшая качество жизни и уменьшая психосоциальный ущерб.
В настоящее время спектр клинического применения ретиноидов непрерывно расширяется.
СИ может являться эффективным методом терапии стойкой папулопустулезной, эритематозно-телеангиэктатической форм розацеа, а также ринофимы. Наиболее эффективна доза в 20 мг в сутки, или 0,3 мг/кг в сутки, на период приема от 6 от 10 месяцев; дозировка может быть скорректирована к концу 4-го месяца терапии. Продолжительный прием микродоз СИ рассматривается как профилактика рецидивов заболевания [10, 11]. При фульминантной розацеа предложенные схемы лечения часто включают короткий курс преднизолона (40–60 мг/сут в течение 1–2 недель с дальнейшим снижением дозы) для уменьшения воспалительных процессов, сопровождающийся медленным включением изотретиноина (0,2–0,5 мг/кг/сут с возможным увеличением дозы до 0,5–1 мг/кг/сут) от 3 до 4 месяцев, пока не наступит выздоровление или суммарная доза не достигнет 150 мг/кг [12].
Ранний успех использования СИ при болезни Девержи продемонстрирован в многоцентровом исследовании, в ходе которого отмечено улучшение у 43 из 45 пациентов, получавших высокие дозы изотретиноина (2,13 мг/кг в день). Трое из 5 пациентов достигли хорошего клинического эффекта на дозе 2,0 мг/кг в день [13]. В исследовании с участием 475 пациентов изотретиноин привел к хорошему ответу 61%, этретинат – 47%, ацитретин – 2...
