Терапия №1 / 2025

Как не пропустить висцеральную форму системной склеродермии у пациента с легочной артериальной гипертензией

10 марта 2025

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», г. Москва

Аннотация. Системные заболевания соединительной ткани (СтЗСТ) могут приводить к развитию легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) – редкому, но тяжелому и смертельно опасному проявлению. Основную долю среди всех пациентов с ЛАГ-СтЗСТ составляют больные со системной склеродермией (ССД), характеризующейся наихудшим прогнозом, однако ЛАГ может выявляться также при системной красной волчанке (СКВ) и смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ), когда течение заболевания менее злокачественное. Особые сложности вызывает выявление малосимптомной, висцеральной формы ССД, при которой видимое уплотнение кожи отсутствует. Ошибочная диагностика может привести к несвоевременному назначению терапии и неблагоприятным исходам.
Цель – оценить прогноз и сопоставить клинико-лабораторные характеристики висцеральной формы ССД в сравнении с другими вариантами ЛАГ-СтЗСТ.
Материал и методы. В исследование были включены 14 пациентов с висцеральной ССД, 8 пациентов с СКВ и 9 с СЗСТ, ассоциированными с ЛАГ. Диагноз СтЗСТ устанавливался на основании действующих критериев диагностики, ЛАГ верифицировалась при катетеризации сердца. У всех пациентов были исключены другие причины легочной гипертензии – заболевания сердца, легких, тромбофилии.
Результаты. Пациенты с висцеральной ССД были достоверно старше (48 [35; 56] лет), у них в 19 раз чаще выявлялись телеангиэктазии, в 16 раз чаще – антицентромерные антитела и в 6 раз чаще – высокие уровни N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа (NT-proBNP) и мочевой кислоты. Обнаружение артритов, миозита, антител к ДНК увеличивало вероятность выявления других СтЗСТ – СКВ или СЗСТ. Выживаемость также различалась: при висцеральной ССД медиана составила 58 мес., при СЗСТ – 68 мес., при СКВ медиана наблюдения равнялась 96 мес. (p < 0,05).
Заключение. Сравнительный анализ позволил установить основные предикторы ССД у пациентов с ЛАГ, что может способствовать своевременному и раннему назначению терапии и улучшению прогноза.

ВВЕДЕНИЕ

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – тяжелое и жизнеугрожающее проявление системных заболеваний соединительной ткани (СтЗСТ). Известно, что она возникает при системной склеродермии (ССД), системной красной волчанке (СКВ), смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ) и в меньшей степени при ревматоидном артрите и болезни Шегрена [1, 2]. По сравнению с идиопатической ЛАГ пациенты с СтЗСТ-ЛАГ характеризуются худшими результатами лечения и, как следствие, высокой летальностью [3–7]. Среди всех СтЗСТ именно ССД является наиболее распространенным вариантом развития ЛАГ – основной причины смерти [7, 8].

ЛАГ, относящаяся к орфанным заболеваниям, в настоящее время описывается как гетерогенная группа болезней, включающая идиопатическую и наследственную формы, вариант, обусловленный приемом некоторых лекарственных средств и химических соединений, а также ассоциированные формы, в частности с ревматологическими заболеваниями [2]. Объединяющим эту группу фактором служат патогенетические механизмы, в частности эндотелиальная дисфункция и клеточная пролиферация, чья общность была не раз подтверждена, в том числе результатами испытаний лекарственных препаратов. Не является исключением и ССД, при которой феномен эндотелиальной дисфункции клинически выражается не только ЛАГ, но и синдромом Рейно [9].

Как известно, ЛАГ у пациентов с ССД развивается в исходе хронической, медленно прогрессирующей формы заболевания с ограниченным или минимальным кожным фиброзом. Описаны формы ССД с отсутствием кожных изменений, в случае которых чаще развивается ЛАГ, нежели поражение внутренних органов фиброзного характера; при этом выживаемость пациентов вне зависимости от распространенности кожных изменений остается катастрофически низкой [10]. Согласно многочисленным сравнительным данным, прогноз и исходы при ЛАГ-ССД значительно хуже, чем при других СтЗСТ. Так, по последним опубликованным результатам Европейского регистра легочной гипертензии COMPERA, которые включает 607 пациентов с ЛАГ-СтЗСТ, диагностированным с 2009 по 2022 г., 5-летняя выживаемость при ЛАГ-ССД составила 42%, при ЛАГ-СЗСТ – 59% и при ЛАГ-СКВ – 61% [11]. Создание удобного и доступного дифференциально-диагностического алгоритма при подозрении на ассоциацию ЛАГ с системным заболеванием существенно повлияло бы на раннее начало терапии и улучшение выживаемости пациентов.

Цель исследования – оценить прогноз и сопоставить клинико-лабораторные характеристики висцеральной формы ССД в сравнении с другими вариантами ЛАГ-СтЗСТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование основывалось на длительном наблюдении 95 пациентов с впервые диагностированной ЛАГ, ассоциированной с СтЗСТ, которые были госпитализированы в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» (НИИР) с 2009 по 2019 г. ССД на момент включения в исследование была диагностирована у 76, СКВ – у 8, СЗСТ – у 9 человек, ревматоидный артрит – у 1, болезнь Шегрена – также у 1 больного. Основная группа исследования состояла из пациентов с висцеральной формой ССД (n = 14), в группу сравнения вошли больные с СКВ (n = 8) и СЗСТ (n = 9). За весь период наблюдения у пациентов представленных групп диагноз и клиническая форма выявленного заболевания не менялись.

Диагноз ССД устанавливался на основании данных обследования и классификационных критериев заболевания 2013 г. [12]. Пациентам с ССД, установленной до 2013 г., диагноз был дополнительно подтвержден.

Для статистического анализа признаков, помимо пола и возраста, собирались анамнестические данные (длительность болезни с появления ее первых признаков, длительность до начала ЛАГ, время установления диагноза), оценивались клиническая картина, результаты лабораторных (общий анализ крови) и иммунологических (аутоантитела) тестов.

Для диагностики ЛАГ всем пациентам выполнялось обследование согласно актуальным на момент включения в исследование российским рекомендациям по диагностике и лечению ЛАГ [13–15]. ЛАГ верифицировалась чрезвенозной катетеризацией сердца при следующих показателях: среднее давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии < 15 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление > 3 единиц Вуда. У всех пациентов были исключены другие причины легочной гипертензии: поражение левых отделов сердца, легких, тромбофилии.

Из исследования исключались пациенты с признаками сердечно-сосудистой коморбидности и интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) по данн...

Н.Н. Юдкина, А.В. Волков
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.