Как не пропустить висцеральную форму системной склеродермии у пациента с легочной артериальной гипертензией

Аннотация. Системные заболевания соединительной ткани (СтЗСТ) могут приводить к развитию легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) – редкому, но тяжелому и смертельно опасному проявлению. Основную долю среди всех пациентов с ЛАГ-СтЗСТ составляют больные со системной склеродермией (ССД), характеризующейся наихудшим прогнозом, однако ЛАГ может выявляться также при системной красной волчанке (СКВ) и смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ), когда течение заболевания менее злокачественное. Особые сложности вызывает выявление малосимптомной, висцеральной формы ССД, при которой видимое уплотнение кожи отсутствует. Ошибочная диагностика может привести к несвоевременному назначению терапии и неблагоприятным исходам.
Цель – оценить прогноз и сопоставить клинико-лабораторные характеристики висцеральной формы ССД в сравнении с другими вариантами ЛАГ-СтЗСТ.
Материал и методы. В исследование были включены 14 пациентов с висцеральной ССД, 8 пациентов с СКВ и 9 с СЗСТ, ассоциированными с ЛАГ. Диагноз СтЗСТ устанавливался на основании действующих критериев диагностики, ЛАГ верифицировалась при катетеризации сердца. У всех пациентов были исключены другие причины легочной гипертензии – заболевания сердца, легких, тромбофилии.
Результаты. Пациенты с висцеральной ССД были достоверно старше (48 [35; 56] лет), у них в 19 раз чаще выявлялись телеангиэктазии, в 16 раз чаще – антицентромерные антитела и в 6 раз чаще – высокие уровни N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа (NT-proBNP) и мочевой кислоты. Обнаружение артритов, миозита, антител к ДНК увеличивало вероятность выявления других СтЗСТ – СКВ или СЗСТ. Выживаемость также различалась: при висцеральной ССД медиана составила 58 мес., при СЗСТ – 68 мес., при СКВ медиана наблюдения равнялась 96 мес. (p < 0,05).
Заключение. Сравнительный анализ позволил установить основные предикторы ССД у пациентов с ЛАГ, что может способствовать своевременному и раннему назначению терапии и улучшению прогноза.

ВВЕДЕНИЕ

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – тяжелое и жизнеугрожающее проявление системных заболеваний соединительной ткани (СтЗСТ). Известно, что она возникает при системной склеродермии (ССД), системной красной волчанке (СКВ), смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ) и в меньшей степени при ревматоидном артрите и болезни Шегрена [1, 2]. По сравнению с идиопатической ЛАГ пациенты с СтЗСТ-ЛАГ характеризуются худшими результатами лечения и, как следствие, высокой летальностью [3–7]. Среди всех СтЗСТ именно ССД является наиболее распространенным вариантом развития ЛАГ – основной причины смерти [7, 8].

ЛАГ, относящаяся к орфанным заболеваниям, в настоящее время описывается как гетерогенная группа болезней, включающая идиопатическую и наследственную формы, вариант, обусловленный приемом некоторых лекарственных средств и химических соединений, а также ассоциированные формы, в частности с ревматологическими заболеваниями [2]. Объединяющим эту группу фактором служат патогенетические механизмы, в частности эндотелиальная дисфункция и клеточная пролиферация, чья общность была не раз подтверждена, в том числе результатами испытаний лекарственных препаратов. Не является исключением и ССД, при которой феномен эндотелиальной дисфункции клинически выражается не только ЛАГ, но и синдромом Рейно [9].

Как известно, ЛАГ у пациентов с ССД развивается в исходе хронической, медленно прогрессирующей формы заболевания с ограниченным или минимальным кожным фиброзом. Описаны формы ССД с отсутствием кожных изменений, в случае которых чаще развивается ЛАГ, нежели поражение внутренних органов фиброзного характера; при этом выживаемость пациентов вне зависимости от распространенности кожных изменений остается катастрофически низкой [10]. Согласно многочисленным сравнительным данным, прогноз и исходы при ЛАГ-ССД значительно хуже, чем при других СтЗСТ. Так, по последним опубликованным результатам Европейского регистра легочной гипертензии COMPERA, которые включает 607 пациентов с ЛАГ-СтЗСТ, диагностированным с 2009 по 2022 г., 5-летняя выживаемость при ЛАГ-ССД составила 42%, при ЛАГ-СЗСТ – 59% и при ЛАГ-СКВ – 61% [11]. Создание удобного и доступного дифференциально-диагностического алгоритма при подозрении на ассоциацию ЛАГ с системным заболеванием существенно повлияло бы на раннее начало терапии и улучшение выживаемости пациентов.

Цель исследования – оценить прогноз и сопоставить клинико-лабораторные характеристики висцеральной формы ССД в сравнении с другими вариантами ЛАГ-СтЗСТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование основывалось на длительном наблюдении 95 пациентов с впервые диагностированной ЛАГ, ассоциированной с СтЗСТ, которые были госпитализированы в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» (НИИР) с 2009 по 2019 г. ССД на момент включения в исследование была диагностирована у 76, СКВ – у 8, СЗСТ – у 9 человек, ревматоидный артрит – у 1, болезнь Шегрена – также у 1 больного. Основная группа исследования состояла из пациентов с висцеральной формой ССД (n = 14), в группу сравнения вошли больные с СКВ (n = 8) и СЗСТ (n = 9). За весь период наблюдения у пациентов представленных групп диагноз и клиническая форма выявленного заболевания не менялись.

Диагноз ССД устанавливался на основании данных обследования и классификационных критериев заболевания 2013 г. [12]. Пациентам с ССД, установленной до 2013 г., диагноз был дополнительно подтвержден.

Для статистического анализа признаков, помимо пола и возраста, собирались анамнестические данные (длительность болезни с появления ее первых признаков, длительность до начала ЛАГ, время установления диагноза), оценивались клиническая картина, результаты лабораторных (общий анализ крови) и иммунологических (аутоантитела) тестов.

Для диагностики ЛАГ всем пациентам выполнялось обследование согласно актуальным на момент включения в исследование российским рекомендациям по диагностике и лечению ЛАГ [13–15]. ЛАГ верифицировалась чрезвенозной катетеризацией сердца при следующих показателях: среднее давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии < 15 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление > 3 единиц Вуда. У всех пациентов были исключены другие причины легочной гипертензии: поражение левых отделов сердца, легких, тромбофилии.

Из исследования исключались пациенты с признаками сердечно-сосудистой коморбидности и интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) по данн...

Н.Н. Юдкина, А.В. Волков