Каликовенозная фистула: интраренальное осложнение перкутанной нефролитотрипсии

Кровотечение – серьезное осложнение перкутанной нефролитотрипсии. Редкой причиной макрогематурии является каликовенозная фистула. В статье представлен анализ клинического наблюдения успешной интраоперационной диагностики и лечения каликовенозной фистулы при выполнении перкутанной нефролитотрипсии.
Описание клинического случая. Пациентка Ж. 53 лет проходила обследование и лечение в Институте урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с диагнозом
«мочекаменная болезнь, коралловидный камень правой почки, камень левой почки, хронический пиелонефрит справа». 15.06.2021 выполнена миниперкутанная нефролитотрипсия по поводу коралловидного камня правой почки. Оперативное пособие проходило без особенностей, однако по результатам интраоперационной антеградной пиелоуретерографии диагностировано поступление контрастного вещества из нижней группы чашечек в заднюю сегментарную вену правой почки, которую удалось купировать, создав достаточную тракцию баллона нефростомического дренажа. Сообщение собирательной и венозной систем почки служит риском как выраженной макрогематурии, так и заброса мочи в венозное русло. Поступление мочи в кровоток чревато развитием гемодинамических нарушений вплоть до коллапса с последующей остановкой сердца. С целью профилактики осложнений перкутанной нефролитотрипсии важным аспектом является анализ анатомических особенностей почки на основании трехмерного моделирования мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.
Каликовенозная фистула обладает риском развития кровотечения и тяжелой интоксикации. С целью минимизации интраоперационного повреждения паренхиматозных структур показано выполнение анализа трехмерного моделирования почки с коралловидным камнем на основании МСКТ, которое позволяет рационально планировать тактику хирургического лечения.

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) зарекомендовала себя как эффективное малоинвазивное оперативное лечение сложных форм мочекаменной болезни (МКБ). Как и любая операция, ПНЛ не лишена осложнений, одним из которых является макрогематурия с частотой гемотрансфузии до 7% (данные Европейской ассоциации урологов) [1, 2]. Частой причиной возникновения геморрагии при перкутанной нефролитотрипсии служат неправильная техника пункции почки, грубая чрескожная дилатация тракта и/или чрезмерный изгиб эндоскопа, особенно при оперативном лечении пациентов с крупными и сложными камнями почек [3].

Геморрагия, не требующая дополнительного лечения (в т.ч. консервативного), не является осложнением, однако причиной выраженного кровотечения или гематомы может стать ятрогенное повреждение почечных сосудов, которое невозможно купировать консервативно. При подозрении на кровотечение из почечной артерии или вены пациенту необходимо выполнять в экстренном порядке ангиографию с последующей эмболизацией [4].

Редкой причиной макрогематурии пациента после ПНЛ является каликовенозная фистула.

В статье представлен анализ клинического наблюдения успешной интраоперационной диагностики и лечения каликовенозной фистулы при выполнении перкутанной нефролитотрипсии.

Описание клинического случая

Пациентка Ж. 53 лет с 08.06.2021 по 23.06.2021 находилась на лечении в Институте урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» с диагнозом «мочекаменная болезнь, коралловидный камень правой почки, камень левой почки, хронический пиелонефрит справа».

По данным анамнеза: при плановом выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) в 2017 г. выявлен конкремент правой почки. В последующем пациентка ежегодно проходила обследование урологом по месту жительства. С 2020 г. камень стремительно начал увеличиваться в размерах, а осенью того же года возник приступ почечной колики справа, купированный консервативно.

При обследовании: лабораторные показатели крови в пределах нормы. По данным общего анализа мочи: удельный вес

– 1006; реакция pH – 8,0; прозрачность – очень мутная; цвет мочи – бледно-желтый; лейкоциты – 30–40 в п/зр. Бактериологический анализ (посев) мочи выявил рост proteus mirabilis 10*5КОЕ. В рамках предоперационной подготовки проведена антибактериальная терапия, по итогу которой на момент операции показатели контрольных бактериологического и общего анализов мочи – без отклонений от нормы.

По данным УЗИ (рис. 1), в проекции правой почки определяется гиперэхогенное образование с четкой акустической дорожкой размером до 35,3х20,6 мм, чашечно-лоханочная система расширена (чашечки до 17, лоханка до 23 мм).

По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 2) в правой почке определяется коралловидный камень размером 35,1x21,8x12,7, плотностью до 1250 единиц Хаунсфилда (ед. HU). Контур левой почки неровный, в средней группе чашечек выявлен конкремент до 6 мм округлой формы. Паранефральная клетчатка без особенностей.

15.06.2021 пациентке выполнено оперативное лечение в объеме миниперкутанной нефролитотрипсии справа. Оперативное вмешательство проходило без особенностей. Первым этапом установлен мочеточниковый катетер с наружным выведени...

Н.Е. Калинин, С.Х. Али, Е.А. Безруков, М.А. Газимиев