Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта: клиническое значение и современные методы лечения

Рассматривается современное состояние проблема кандидоза с локализацией в пищеварительном тракте, обсуждаются вопросы антифунгальной резистентности человека и значение ее нарушений, патогенеза, клиники и диагностики кандидоза. Обсуждаются современные стандарты лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта, включая последний пересмотр рекомендаций, опубликованный в США в 2009 г. Представлены детальные рекомендации по лечению орофарингеального и эзофагеального кандидоза.

Оппортунистические инфекции, включая микозы, представляют собой актуальную проблему современной медицины. Парадоксально, но именно достижения науки, обеспечившие успехи клинической медицины, привели к увеличению числа больных с оппортунистическими микозами. В частности, достижения в лечении ряда онкологических и аутоиммунных заболеваний (применение химиотерапии, антицитокиновой терапии, глюкортикостероидов и иммунодепрессантов) ассоциированы с появлением популяции пациентов с острыми и хроническими ятрогенными иммунодефицитными состояниями. В свою очередь иммунодефициты и локальные нарушения антимикробной резистентности у человека являются основой для развития оппортунистических микозов, в первую очередь кандидоза. Диагностика и лечение кандидоза слизистых оболочек пищеварительного тракта в ряде случаев сопряжены со значительными трудностями.

Грибы (лат. fungus, греч. mykes) – самостоятельное обширное царство эукариотических микроорганизмов, включающее около 90 тыс. изученных видов. До конца 1960-х гг. грибы ошибочно относили к царству растений. Среди грибов различают макрои микромицеты. Первые видны невооруженным глазом, вторые – с помощью микроскопов. Известны одноклеточные (низшие грибы, например, Mucor ) и многоклеточные (высшие грибы, например, Penicillium) формы микромицетов [1].

Дрожжеподобные грибы рода Candida – одноклеточные микроорганизмы размером 6–10 мкм. Эти микромицеты диморфны: в различных условиях они образуют и бластомицеты (клеткипочки), и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Эта морфологическая особенность имеет, как будет показано ниже, важное клиническое значение.

Микромицетам рода Candida присуща убиквотность – повсеместная распространенность в окружающей среде. Жизнеспособные клетки Candida spp. могут быть обнаружены в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. Таким образом, контакт с этими микромицетами “открытых систем” человека, т. е. его кожи и слизистых оболочек, – ординарный факт.

Антифунгальная резистентность

Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности человека. В большинстве случаев такой контакт представляет собой транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают спонтанную деконтаминацию организма человека. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного
тракта имеет типичные черты оппортунистической инфекции. Заболевание кандидозом слизистых оболочек предопределено наличием у грибов рода Candida т. н. факторов патогенности.

В частности, клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в слизистую оболочку, даже “закрытые” системы (инвазия), и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции ферментов – аспартилпротеиназ и фозфолипаз. Перечисленным факторам патогенности естественным образом противостоят многочисленные факторы антифунгальной резистентности. В частности, большое значение имеют целостность эпителиального слоя пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи. Защитная роль отводится антагонизму дрожжеподобных грибов и облигатных бактерий пищеварительного тракта, активности пищеварительных ферментов и фунгистатическому действию неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим, комплемент, секреторный IgA, трансферрин, лактоферрин и др.

Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция фагоцитирующих клеток, в первую очередь полиморфноядерных лейкоцитов, и в меньшей степени – мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза Вклетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени – IgE. Наконец, сложная кооперация дендритных и других антигенпрезентирующих клеток, Тхелперов типов 1 и 2, а также Трегуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический иммунный ответ.

Факторы риска по кандидозу слизистых оболочек

Дефекты в кратко описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или т. н. факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже:
• физиологические иммунодефициты (ранний детский период, старческий возраст, беременность);
• генетически детерминированные иммунодефициты (например, селективный дефицит IgA);
• ятрогенные иммунодефициты – (например, последствия лечения глюкокортикостероидами, иммунодепрессантами, антицитокиновая, лучевая и полихимиотерапия);
• заболевания эндокринной системы (например, сахарный диабет, аутоиммунный полиэндокринный синдром, гипотиреоз);
• дисбиоз слизистых оболочек после антибиотикотерапии;
• СПИД;
• хронические “истощающие” ...

Шевяков М.А.