Клиническая Нефрология №6 / 2011
Кардиоренальные синдромы
Кафедра пропедевтики внутренних болезней РУДН, Москва
Описаны патофизиологические механизмы, подходы к диагностике и лечению клинических вариантов кардиоренальных синдромов.
Введение
Кардиоренальные взаимодействия давно привлекают внимание ученых и клиницистов: R. Bright еще в 1836 г. указывал на вероятную связь развития артериальной гипертонии (АГ) и гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖ) с поражением почек при нефритах, Е.М. Тареев в монографиях “Гипертоническая болезнь” (1948) и “Нефриты” (1958) также обсуждал роль почечной дисфункции в генезе АГ, ГЛЖ и развитие “застойной почки” при сердечной недостаточности.
Высокий риск сердечно-сосудистой смерти при терминальной почечной недостаточности был отмечен уже вскоре после внедрения гемодиализа в клиническую практику [1], однако лишь в последние 10–15 лет стало очевидно, что даже незначительное почечное повреждение, как острое, так и длительно существующее, также ассоциируется с высокой общей и кардиоваскулярной летальностью. Эти данные, полученные в крупных рандомизированных исследованиях [2–8], легли в основу разработанной под эгидой NKF (National Kidney Foundation,USA) концепции хронической болезни почек (ХБП) [9] и стали отправной точкой дальнейших исследований кардиоренальных взаимодействий во многих странах, в т. ч. и в России [10–12].
В последние десятилетия неуклонно возрастает и частота развития острой почечной недостаточности (ОПН), что обусловлено прежде всего ростом распространенности сердечно-сосудистой патологии и увеличением продолжительности жизни кардиологических пациентов, а также все более частым
применением интервенционных методов обследования и лечения [13]. Экспертами Acute Dialysis Quality Initiative Group (ADQI) было разработано более общее по сравнению с ОПН понятие острого почечного повреждения (ОПП), дано его определение. Для раннего выявления, оценки тяжести и лечения почечной дисфункции была предложена многоуровневая классификационная система RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney disease), в последующем модифицированная экспертной группой Acute Kidney Injury Network (AKIN) [14, 15].
Необходимость раннего выявления почечной патологии для стратификации риска, выработки стратегии и тактики лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением подтверждает появление таких наднозологических понятий, как “кардиоренальный
синдром” (P. Ledoux, 1951), “кардиоренометаболический синдром” (L. Palaniappan et al., 2003), “кардиоренальный анемический синдром”, (D. S. Silverberg, 2003) и “кардиоренальный континуум” (V.J. Dzau et al., 2005) [16–19]. О том же свидетельствует эволюция диагностических критериев и значимости нарушения функции почек в рекомендациях ESC/ЕSH и ВНОК, появление совместных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России по оценке функционального состояния почек и стратификации сердечно-сосудистого риска, а также появление новой медицинской специальности – кардинефрологии/нефрокардиологии [20–22].
В то же время отсутствие точного определения и согласованных представлений о клинических проявлениях и патофизиологических механизмах кардиоренальных взаимодействий создают трудности для своевременной диагностики и лечения.
Термин “кардиоренальный синдром” обычно использовался для обозначения нарушения функций неизмененной почки в условиях кардиальной дисфункции, при этом подразумевалось, что при адекватной сердечной деятельности та же почка функционировала бы нормально [23]. В настоящее время эта концепция пересматривается.
Кардиоренальные синдромы: определение, классификация
На согласительной конференции ADQI в Венеции в 2008 г. C. Ronco et al. была представлена оригинальная классификация, в которой было выделено пять типов кардиоренального синдрома [24].
Определение. Кардиоренальный синдром (КРС) – это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого. Таким образом, КРС включает различные острые и хронические
расстройства, при которых первично пораженным органом может быть как сердце, так и почка.
Острый кардиоренальный синдром (крс 1-го типа)
Острый КРС характеризуется внезапным ухудшением сердечной деятельности, приводящим к острому повреждению почек (ОПП), встречается при остром коронарном синдроме (ОКС) в 9–19 % [25, 26], а при кардиогенном шоке – в 70 % случаев [27], острая сердечная недостаточность (ОСН) и острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) осложняются развитием острой почечной дисфункции у 24–45% больных [28–31]. ОПП обычно развивается в первые дни госпитализации: 50 % – в первые 4 дня, 70–90 % – в первые 7 дней [32]. При ОДХСН и ОКС развитие ОПП ассоциируется с более высоким риском общей и кардиальной смертности, более продолжительной госпитализацией, частотой регоспитализаций и прогрессированием ХБП при ее наличии до 4–5-й стадий.
При сердечной недостаточности летальность обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая является таким же значимым...
