Кардиоренальный синдром при перегрузке железом: возможности нефропротекции

При гемохроматозе чаще поражаются печень, поджелудочная железа и другие эндокринные органы, сердце, суставы и значительно реже – почки. Гемохроматоз сердца может протекать бессимптомно или под маской ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, приводя к развитию хронической сердечной недостаточности. Гемохроматоз почек служит причиной развития хронической болезни почек, реже – гломерулонефрита и острого повреждения почек.

Введение

В 2008 г. была предложена первая классификация кардио-ренальных синдромов (КРС) с выделением пяти типов: I тип – острый КРС (острый коронарный синдром, или острая сердечная недостаточность – ОСН, приводящие к острому повреждению почек – ОПП), II тип – хронический КРС (хроническая сердечная недостаточность – ХСН, приводящая к хронической болезни почек – ХБП), III тип – острый ренокардиальный синдром (ОПП, приводящее к ОСН), IV тип – хронический ренокардиальный синдром (ХБП, приводящая к ХСН), V тип – вторичный КРС. Для каждого из них характерен свой патогенез [1].

В 2021 г. Y. Zhang et al . опубликовали новую классификацию КРС с выделением шести типов [2]. Вторичный КРС разделен на острый (V тип) и хронический (VI тип). При V типе КРС острое системное заболевание (сепсис, острая интоксикация) приводит к ОСН и ОПП. При VI типе КРС хронический системный процесс (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, дислипидемия, амилоидоз, цирроз печени, системная красная волчанка и др.) приводит к ХСН и ХБП.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), воспаление, окислительный стресс и дисфункция эндотелия сосудов при VI типе вторичного КРС приводят к формированию фиброза, связанного с повреждением тканей. Фиброз рассматривается в первую очередь как защитный механизм компенсации внешнего повреждения системных состояний, но в конечном итоге он вызывает дилатацию полостей сердца и ХСН, потерю нефронов и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а именно КРС VI типа [2]. VI тип вторичного КРС может быть следствием гемохроматоза.

Гемохроматоз

Гемохроматоз (МКБ 10: E83.1) – состояние, характеризующееся избыточным накоплением железа в органах и тканях, что сопровождается нарушениями структуры и функций печени, сердца, поджелудочной железы и других органов эндокринной системы, почек [3]. Распространенность наследственного гемохроматоза (НГ) варьируется от 1:250 до 1:3300. Гомозиготная мутация гена HFE (ген, кодирующий структуру белка НГ 1-го типа) регистрируется в 10 раз чаще (у 1 из 500 обследованных), чем число клинически верифицированных случаев НГ (1:5000). Таким образом, зачастую заболевание диагностируют поздно – на стадии необратимого поражения внутренних органов (цирроз печени, сахарный диабет, дилатационная кардиомиопатия – КМП, почечная недостаточность) [3–4].

Перегрузка железом, вызывающая гемохроматоз, может происходить различными способами: массивное пероральное потребление железа, повышенная абсорбция железа при нормальном его потреблении [3]. Длительное парентеральное введение железа или переливание эритроцитарной массы пациентам при хронической анемии также могут приводить к перегрузке железом. Отложение железа в тканях становится значимым при переливании более 40 единиц гемотрансфузий [3–4].

По A. Andrew et al. (2000), выделяют первичный (наследственный) и вторичный (приобретенный) гемохроматоз [3–7]. Вторичная перегрузка железом (вторичные гемохроматозы – ВГ и гемосидерозы): анемии, сопровождаемые перегрузкой железом (связанные с массивным неэффективным эритропоэзом, рефрактерные гипопластические анемии, например, при ХБП); заболевания, протекающие с умеренной перегрузкой железом (хронические болезни печени, врожденная атрансферринемия, поздняя кожная порфирия; местная перегрузка железом: легочная – идиопатический легочной сидероз, почечная – пароксизмальная ночная гемоглобинурия, серповидно-клеточная анемия, состояния типа «гемолитическая почка», синоним гиперферритинемии с катарактой глаз), другие виды перегрузки железом; ацерулоплазминемия.

Диагностируют гемохроматоз с использованием уровней таких лабораторных показателей, как сывороточное железо, ферритин (более 1000 мкг/л в отсутствие воспалительного, деструктивного и опухолевого процесса, см. таблицу), трансферрин и общая железосвязывающая способность, коэффициент насыщения трансферрина железом (более 60%), повышенная экскреция железа с мочой и морфологические критерии (число сидеробластов в костном мозге, отложение гемосидерина в тканях, содержание железа в печени) [3–4].

Поражение сердца при перегрузке железом

Частота поражения сердца, по данным авторов, вариабельна и зависит от вида гемохроматоза (первичный или вторичный) с большей частотой при НГ: от 0,9–3,1% [8–9] до 20–30% и более [10]. ...

Михайлова З.Д., Матвеев М.Д.