Кардиоваскулярная болезнь и эндотелиальная дисфункция у детей с хронической болезнью почек

Смертность среди детей с хронической болезнью почек (ХБП) значительно выше, чем среди их здоровых сверстников, существенно не снижается за последние десятилетия и связана в основном с кардиоваскулярными осложнениями. К основным причинам кардиальной смерти детей относятся аритмии (асистолия, фибрилляция желудочков), кардиомиопатия с застойной сердечной недостаточностью и отеком легких, реже – инфаркт миокарда, цереброваскулярная болезнь.
Ранним проявлением кардиоваскулярной болезни и важным фактором прогрессирования поражения почек при ХБП является артериальная гипертензия. Она сопровождается патологическим ремоделированием сосудистого русла и миокарда: ригидностью сосудистой стенки, утолщением интимы-медии крупных артерий, гипертрофией миокарда левого желудочка. Кардиоваскулярное поражение усугубляется по мере прогрессирования ХБП: распространенность и выраженность артериальной гипертензии, изменения стенок крупных артерий, гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатация левого желудочка, дилатация аорты максимальна при тХПН. Эти изменения ассоциированы с риском нарушений ритма сердца, застойной сердечной недостаточности, острого нарушения коронарного кровообращения – состояний, которые в итоге и служат причиной сокращения продолжительности жизни таких больных.
По современным представлениям, ведущая роль в развитии кардиоваскулярного поражения при ХБП принадлежит самой уремической среде, провоцирующей эндотелиальную дисфункцию и запускающей каскад патологических реакций. В обзоре рассмотрено участие эндотелиальной дисфункции в патогенезе поражения сердечно-сосудистой системы. Приведены данные клинических и экспериментальных работ, указывающих на важную роль нарушений липидного обмена, оксидативного стресса, дисбаланса вазоконстрикторов и вазодилататоров в развитии кардиоваскулярной болезни у детей с ХБП.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – состояние, связанное с необратимой потерей почечных нефронов и постепенным снижением функции почек вплоть до развития ХБП 5-й стадии – терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН) с потребностью в заместительной почечной терапии – гемодиализе (ГД), перитонеальном диализе (ПД), трансплантации донорской почки.

Еще в 1990-х гг. было установлено, что смертность среди детей с ХБП значительно выше, чем среди их здоровых сверстников, и связана в основном с кардиоваскулярными причинами. Из 1380 смертей, зарегистрированных в базе данных болезней почек США (US Renal Data System, USRDS) в 1990–1996 гг., 311 (23%) были обусловлены кардиоваскулярными причинами [1], тогда как в общей педиатрической популяции они составляют не более 3% всей смертности [2].

Несмотря на совершенствование медикаментозной и заместительной почечной терапии, спустя десятилетие смертность среди детей с ХБП существенно не снизилась и в 100 раз превышала общую смертность в детской популяции. По данным Национального центра статистики здоровья США (National Center for Health Statistics), общая смертность среди детей 1–19 лет в 2008 г. составила 0,31 на 1000. В то же время, по сведениям из USRDS за 2006–2008 гг., среди диализных пациентов 0–19 лет смертность составила 35,6 на 1000 пациенто-лет, среди трансплантированных – 3,5 на 1000. В 2012 г. эти показатели остались практически без изменений: смертность диализных пациентов 0–21 года составила (в зависимости от расы) 29–35 на 1000 пациенто-лет, после трансплантации – 4–7 на 1000. Ожидаемая продолжительность жизни детей на диализе составляет на 40–50 лет, у трансплантированных пациентов – на 20–25 лет меньше, чем у здоровых детей того же возраста, пола и расы.

У взрослых больных ХБП к основным причинам кардиальной смерти относятся нарушения коронарного кровообращения и застойная сердечная недостаточность при кардиомиопатии.

В отличие от них у детей наиболее частой причиной кардиальной смерти являются аритмии (асистолия [cardiac arres], фибрилляция желудочков), кардиомиопатия с застойной сердечной недостаточностью и отеком легких, реже – инфаркт миокарда, цереброваскуляскулярная болезнь [3, 4].

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ХБП можно выявить начиная с ранних стадий болезни почек.

Одним из ранних проявлений кардиоваскулярной болезни и в то же время важным фактором прогрессирования поражения почек при ХБП является артериальная гипертензия (АГ).

В исследовании J.T. Flinn et al. (2008), проведенном на 432 пациентах детского возраста со средней СКФ 44 мл/мин/1,73 м2, 14% пациентов имели систолическую, 9% диастолическую АГ. В целом у 54% пациентов выявлено повышение систолического и/или диастолического АД >95 перцентилей для данного пола и возраста или же они имели гипертензию в анамнезе, а на момент исследования получали антигипертензивную терапию [5]. Аналогичные данные были получены в работе J.M. Dionne et al. (2008): при амбулаторном мониторировании АД у 42 детей с ХБП 2–4-й ст. АГ в дневное время выявлена у 10% детей, тогда как в ночное время систолическая АГ обнаружена у 14%, диастолическая – у 24% пациентов. В целом аномальные значения АД, по данным суточного мониторирования, были выявлены у 49% пациентов из тех, у кого разовые измерения АД не показывали гипертензии. При этом недостаточное снижение АД в ночное время коррелировало со снижением СКФ и протеинурией [6].

Возникновению и поддержанию АГ способствует патологическое ремоделирование сосудистого русла: ригидность сосудистой стенки (на что указывает повышение скорости пульсовой волны на аорте и снижение поток-зависимой дилатации периферических артерий), утолщение интимы-медиа крупных артерий. Эти изменения расцениваются сейчас как ранние маркеры атеросклероза и также обнаруживаются у детей уже на ранних стадиях ХБП [7].

Так, при определении механических свойств общей сонной артерии у 188 детей с ХБП 1–4-й ст. обнаружено, что у пациентов с субоптимальным контролем АД (АД>75 перцентилей для данного пола и возраста) индексы артериальной эластичности (растяжимость, комплаенс, напряжение сосудистой стенки, а также скорость пульсовой волны) соответствовали более высокой ригидности сосудов, чем у здоровых детей с нормальным АД [8].

Wilson et al. выявили снижение поток-зависимой дилатации плечевой артерии у 23% детей с ХБП 2–4-й ст. [9]. Аналогичные данные получили в недавнем исследовании Khandelwal и соавт.: у 80 педиатрических пациентов с преддиализной ХПН (СКФ – 38,8±10,8 мл/мин) по сравнению со здоровым контролем была достоверно выше толщина интимы-медиа и достоверно ниже – поток-зависимая дилатация плечевой артерии. При этом у детей с ХБП по сравнению с контрольной группой был достоверно выше уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Большая толщина интимы-медиа оказалась ассоциированной с более высоким уровнем ЛПНП. Таким образом, у детей даже на додиализных стадиях ХБП выявляется дислипидемия и утолщение ин...

Т.Е. Панкратенко, Н.В. Балашова, Е.М. Майорова, Т.Ю. Абасеева, Х.М. Эмирова