Клиническая практика ведения пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями в Москве и Санкт-Петербурге

Обоснование. В последние годы в нашей стране отмечается улучшение клинической практики ведения пациентов с инфекцией H. pylori, связанное с увеличением применения неинвазивных методов диагностики инфекции, переход на более длительные схемы терапии, добавление к тройной схеме препаратов висмута. Тем не менее предлагаемые современные схемы улучшения эрадикации не всегда используются на практике и их эффективность отличается в разных регионах РФ.
Цель исследования: проведение сравнительной оценки диагностических и терапевтических подходов к тактике ведения пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями в Москве, Московской области и Санкт-Петербурге Российской Федерации.
Методы. В рамках образовательно-исследовательского проекта «Реальная клиническая практика лечения кислотозависимых заболеваний» обследованы 1474 пациента. Проведена сравнительная оценка методов, использованных для первичной диагностики инфекции H. pylori и контроля эрадикации. Проанализированы схемы применяемой эрадикационой терапии, их эффективность и соответствие рекомендациям экспертов.
Результаты. При первичной диагностике H. pylori чаще применяются инвазивные методики с доминированием быстрого уреазного теста как в Москве (37,9%), так и в Санкт-Петербурге (51,5%). В Санкт-Петербурге чаще назначается 13C-уреазный дыхательный тест (13C-УДТ) по сравнению с Москвой и Московской областью (25,5 и 14,2% соответственно). Для контроля эффективности лечения чаще всего применялись неинвазивные методы, такие как 13C -УДТ (31,9 и 35,8%) и оценка антигена
H. pylori в фекалиях (14,4 и 17,4% случаев в Москве и Санкт-Петербурге соответственно). Классическая тройная терапия перестала быть лидирующей в назначениях врачей двух крупнейших мегаполисов России. В Москве и Санкт-Петербурге преобладают 14-дневные схемы терапии (65,9 и 50,2% соответственно). Эффективность всех 10-дневных схем (ITT) не превышает 85%. Добавление препаратов висмута в 14-дневные схемы терапии обеспечило достижение высоких показателей эрадикации. В обеих столицах в качестве ингибитора протонной помпы врачи предпочли рабепразол (85,6 и 82,9% соответственно в Москве и Санкт-Петербурге).
Заключение. Подходы к диагностике и антибактериальной терапии в рассматриваемых регионах значимо не различаются и не оптимальны.

Введение

Несмотря на почти сорокалетнюю историю изучения Helicobacter pylori и регулярное обновление международных и отечественных клинических рекомендаций [1–4], наилучший подход к лечению данной инфекции остается неясным. Один из последних мета-анализов показал, что около 4,4 млрд человек во всем мире по-прежнему инфицированы. Распространенность инфекции H. pylori варьируется в широких пределах – от 18,9% в Швейцарии до 87,7% в Нигерии, при этом Российская Федерация (РФ) остается страной с высокой распространенностью бактерии [5–7]. В эпидемиологических исследованиях выявлены существенные различия в распространенности H. pylori-инфекции не только между континентами и странами, но и внутри регионов одной страны [5, 6, 8–10], что, как правило, связано с социально-экономическим уровнем. Кроме того, показана более высокая частота инфицирования хеликобактерной инфекцией (на 20%) среди врачей, специальность которых не связана с инвазивными манипуляциями, по сравнению с пациентами гастроэнтерологического профиля [11].

Подходы к эрадикационной терапии как в странах Европы, так и в РФ также характеризуются высокой гетерогенностью [12, 13]. Согласно данным Европейского регистра ведения инфекции Helicobacter pylori (European Registry on the management of Helicobacter pylori infection, протокол «Hp-EuReg»), включившего пациентов 27 стран, в лечении чаще всего используется тройная терапия амоксициллином и кларитромицином (39%). Фиксируемый при этом уровень эрадикации достигает 81,5%, что является субоптимальным и не соответствует современным клиническим рекомендациям [12].

В РФ за последние годы отмечается улучшение клинической практики ведения пациентов с инфекцией H. pylori в виде увеличения применения неинвазивных методов ее диагностики, переход на более длительные схемы терапии, добавление к тройной схеме препаратов висмута [13]. Тем не менее предлагаемые современными гайдлайнами схемы улучшения эрадикации не всегда используются на практике и их эффективность отличается в разных регионах РФ [13–16].

Цель исследования. С целью уточнения локальных отличий в рамках образовательно-исследовательского проекта «Реальная клиническая практика лечения кислотозависимых заболеваний» мы провели сравнительную оценку диагностических и терапевтических подходов к тактике ведения пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями в Центральном (Москва и Московская область) и Северо-Западном регионах (Санкт-Петербург) РФ.

Методы

В рамках образовательно-исследовательского проекта были обследованы 1474 пациента в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст – 45,7 года) с подтвержденной инфекцией H. pylori, обратившихся на амбулаторный прием к 188 врачам Москвы, Московской области и Санкт-Петербурга.

Дизайн исследования включал 3 визита с интервалом 4 недели. При включении в исследование собирали жалобы, анамнез, демографические характеристики, данные о курении, наследственности пациентов, предшествовавшей фармакотерапии, выполняли общеклиническое физическое исследование с определением основных показателей жизнедеятельности. На каждом визите оценивали наличие и выраженность симптомов диспепсии, а также клиническую эффективность проводимой терапии с помощью опросника SODA (The Severity of Dyspepsia Assessment). Для оценки переносимости терапии анализировали данные о побочных эффектах; оценка приверженности лечению была осуществлена путем заполнения теста Мориски–Грина. Все полученные данные регистрировали в разработанной электронной истории болезни.

Оценка инфицированности H. pylori и последующий контроль эрадикации осуществляли с помощью 11 различных инвазивных и неинвазивных методик.

Эффективность эрадикации H. pylori была оценена не ранее чем через 4 недели после окончания курса антихеликобактерной терапии либо после окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.

Результаты

Сравнительная характеристика демографических и анамнестических данных пациентов представлена в табл. 1. В исследуемых группах как в Москве и в Московской области, так и в Санкт-Петербурге преобладали некурящие женщины-европеоиды среднего возраста с легкими диспепсическими проявлениями.

Отдельно были оценены такие потенциально воздействующие на эффективность эрадикации факторы, как курение, применение антибиотиков за последние 6 месяцев, аллергия к антибиотикам и препаратам висмута. Ни по одному из рассматриваемых показателей статистически достоверной разницы между группами получено не было.

Показанием к назначению эрадикации указана различная патология, ассоциированная с H. pylori. В структуре заболеваний обоих рассматриваемых мегаполисов преобладали больные эрозивным гастритом, функциональной диспепсией и язвенной болезнью (табл. 2). В единичных случаях показанием к эрадикации были сочетанные формы заболеваний (функциональная

И.В. Маев, Д.С. Бордин, И.Г. Бакулин, Н.В. Бакулина, Т.Э. Скворцова, М.Ю. Серкова, Е.Ю. Павлова, И.А. Оганезова, И.В. Василевицкая, М.М. Макарова, Р.Н. Богданов, Ю.Г. Власенко, М.Ю. Гвоздева, О.И. Дорофеева, Е.М. Дулепова, Т.Ю. Походун, И.А. Семенченко, Р.Г. Плавник, Т.А. Ильчишина