Терапия №5 / 2019
Клинические и структурно-функциональные респираторные последствия бронхолегочной дисплазии у детей, подростков и молодых взрослых
1) Отдел терапевтической пульмонологии НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
2) Кафедра педиатрии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, г. Москва
Недоношенность, а также осложнение респираторного дистресс-синдрома новорожденных и респираторной терапии в неонатальном периоде в виде бронхолегочной дисплазии (БЛД) в настоящее время рассматриваются как факторы риска бронхиальной астмы у детей и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у взрослых. Персистирующее уменьшение размеров легких у недоношенных и патогистологические изменения, свойственные БЛД, определяют нарушения вентиляционной способности легких и клинические симптомы хронической дыхательной недостаточности и/или бронхиальной обструкции как в детском возрасте, так и нередко у подростков и взрослых. В обзоре литературы на основании собственных и литературных данных приведены сведения о клинических, функциональных и структурных последствиях недоношенности и БЛД у детей дошкольного и школьного возраста, подростков и молодых взрослых. Представленные клинические данные, результаты исследования функции внешнего дыхания методами спирографии, спирометрии, эргоспирометрии, плетизмографии, вымывания азота, тестов с физической нагрузкой и метахолином, исследования диффузионной способности легких свидетельствуют о длительном сохранении нарушений функции дыхания в старшем возрасте, а также структурных изменениях в легочной ткани при проведении компьютерной томографии легких в виде эмфиземы, фиброза, утолщения стенок бронхов. Обосновано отнесение пациентов с БЛД в анамнезе к группе риска раннего развития ХОБЛ.
Респираторные проблемы детей, родившихся недоношенными, определяются анатомической незрелостью легких, недоразвитием грудной клетки, воспалительными и фиброзными изменениями в бронхах и интерстициальной ткани, связанными с реанимацией в неонатальном периоде. Изучение влияния этих процессов на дальнейшее развитие легких и значения респираторных заболеваний периода новорожденности для патологии детства и взрослой жизни с учетом компенсаторных возможностей детского организма представляют большой интерес для педиатрической и терапевтической пульмонологии.
Впервые бронхолегочная дисплазия (БЛД) как тяжелое обструктивное заболевание легких, сопровождавшееся высокой летальностью, была описана в 1967 г. у недоношенных детей с достаточно большим гестационным возрастом и массой тела при рождении. Совершенствование методов выхаживания преждевременно родившихся младенцев привело к снижению тяжести заболевания, но в связи с увеличением числа глубоко недоношенных детей частота болезни не уменьшилась [1, 2].
При классической БЛД, широко распространенной в 60–80-е гг. прошлого века, интенсивное воспаление и деструкция сравнительно зрелых легочных структур приводили к повреждению дыхательных путей, особенно дистальных, и легочной паренхимы с развитием перибронхиолярного и интерстициального фиброза. Главная особенность новой БЛД – диффузное уменьшение альвеолярного развития и клинически значимая потеря поверхности газообмена. При этом повреждение дыхательных путей, выраженность воспаления и фиброза обычно слабее, чем при классической форме [3]. Хотя в последние годы в результате изменения условий выхаживания, оказания медицинской помощи и более низкого гестационного возраста патофизиологические основы болезни изменились, младенцы с БЛД продолжают представлять собой серьезную мультидисциплинарную проблему для здравоохранения, в том числе вследствие имеющихся нарушений легочной вентиляции и газообмена.
В раннем периоде БЛД характеризуется значительными нарушениями вентиляционной способности легких и яркими клиническими симптомами. В дальнейшем, согласно существующему представлению, происходит «перерастание болезни», уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания или даже нормализация функции внешнего дыхания (ФВД) по мере роста ребенка. Попытки научно оценить последствия БЛД у подростков и взрослых предпринимались в отдельных исследованиях, однако до настоящего времени исходы заболевания, его значение для респираторной патологии детей и взрослых точно не определены. Сложность долгосрочного прогноза у пациентов с БЛД определяется тем, что больные, у которых данная патология была выделена в самостоятельную нозологическую форму, к настоящему времени достигли второго-четвертого десятилетия жизни. В нашей стране первые публикации, посвященные этой проблеме, появились в 90-е гг. прошлого века. Широкое использование сурфактанта для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных и щадящих режимов респираторной поддержки относится к началу 2000 гг. С этим связано отсутствие отечественных работ, посвященных последствиям БЛД у детей старшего возраста и взрослых [4, 5].
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Известно, что дети с классической БЛД имеют повторные эпизоды свистящего дыхания в первые 2 года жизни. Вместе с тем и после 2-летнего возраста каждый пятый ребенок страдает от рецидивирующих эпизодов бронхиальной обструкции [2, 6, 7]. По данным российских исследований, симп-томы рецидивирующей бронхиальной обструк-ции при интеркуррентных заболеваниях выявляются 80–88% детей с БЛД в возрасте 2–10 лет [4, 8]. Ряд исследований подтвердили увеличение частоты хронического кашля и свистящего дыхания у детей дошкольного и школьного возраста, рожденных недоношенными, имевших в периоде новорожденности пролонгированную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и развивших БЛД [1, 9, 10]. В отдельных работах отмечалось, что как у подростков, так и у взрослых с БЛД в анамнезе хронические респираторные симптомы могут сохраняться после периода новорожденности. Так, P.M. Wong et al. (2008) наблюдали группу взрослых с БЛД в анамнезе, из которых 10% имели респираторные проблемы и получали лечение ингаляционными стероидами [11]. S.J. Howling et al. (2000), наблюдавшие 5 взрослых, у которых в периоде новорожденности была диагностирована БЛД, отмечают, что 3 из них имели респираторные симптомы [12].
Известно, что дети, рожденные недоношенными, имеют более высокую частоту эпизодов бронхиальной обструкции в раннем возрасте по сравнению с доношенными [9, 13, 14. 15, 16].
W.H. Northway, впервые описавший БЛД, сравнивал 3 группы подростков и молодых взрослых: имевших БЛД в анамнезе, не имевших БЛД, но родившихся с малыми весом и гестационным возрастом, и здоровых субъектов. Из 26 пациентов с БЛД в анамнезе 6 (23%) имели хронические респираторные симптомы. Пациенты этой группы чаще, чем в других группах, имели свистящее дыхание и повторные инфекции нижних дыхательных путей [17].
Большинство исследователей ...
