Клинические проявления панникулитов: диагностические трудности

Аннотация. В статье обсуждаются клинические и диагностические трудности верификации вариантов панникулитов (Пн). Успех в диагностике заболевания зависит от тщательно собранного анамнеза с указанием сведений о предшествующих заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, фоновой патологии, а также адекватной оценки клинической симптоматики, лабораторных показателей и выявления типичных морфологических изменений. Представлены три клинические наблюдения Пн с основными признаками течения заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Панникулиты (Пн) представляют гетерогенную группу воспалительных заболеваний, которые характеризуются поражением подкожной жировой клетчатки (ПЖК), опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Единая концепция этиологии и патогенеза Пн в настоящее время отсутствует. Определенная роль отводится инфекционным факторам (вирусам, бактериям), травмам, приему лекарственных препаратов, иммуноопосредованным/аутоиммунным и аутовоспалительным заболеваниям [1–4].

Следует отметить, что классификация Пн до сих пор остается предметом обсуждений. Ряд авторов предложил группировать Пн в зависимости от этиологии и гистоморфологической картины. В соответствии с преимущественным преобладанием воспалительных изменений в соединительнотканных перегородках (септах) или жировых дольках выделяют преимущественно септальный (СПн) и лобулярный (ЛПн) виды заболевания. Оба вида Пн могут протекать с признаками васкулита и без такового, что находит отражение в клинической картине болезни (табл. 1) [4–7].

Клиническая характеристика Пн отличается вариабельной интенсивностью болезненности уплотнений, которые имеют различную окраску (от телесной до багрово-синюшной), локализуются преимущественно на нижних конечностях, реже на верхних конечностях, туловище и лице. Для СПн типичен симп­том «цветения синяка», уплотнения регрессируют без образования язв и рубцов. При ЛПн узлы чаще множественные, иногда они сливаются с формированием неровных конгломератов, которые разрешаются в течение нескольких недель, оставляя «блюдце­образные» западения кожи вследствие атрофии ПЖК. Иногда узел вскрывается с выделением маслянисто-пенистой массы и формированием плохо заживающих изъязвлений и атрофичных рубцов. Часто развитию Пн предшествуют лихорадка (до 41 °С), общая слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, полиартралгии, по поводу которых пациент обращается к разным специалистам (к терапевту, ревматологу, дерматологу, хирургу, онкологу и др.) [1, 2, 4, 6–8].

Успех диагностики Пн зависит от тщательно собранного анамнеза с указанием сведений о предшествующих заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, фоновой патологии, а также от адекватной оценки клинической симптоматики, лабораторных показателей и выявления типичных морфологических изменений.

Изменения лабораторных показателей при Пн носят неспецифический характер, отражая наличие и выраженность воспалительного процесса. Поэтому они (за исключением α1-антитрипсина, амилазы/липазы, мочевой кислоты, креатининфосфокиназы и антинуклеарного фактора с антителами к двуспиральной ДНК) позволяют судить только об активности болезни, а не о нозологической принадлежности. Большую роль в верификации Пн играет гистоморфологическая картина, которая является «золотым стандартом» диагностики заболевания, особенно лобулярной его формы [5, 9, 10].

Возможно атипичное течение болезни со слабо выраженной кожной симптоматикой и отсутствием характерных морфологических признаков. В подобных случаях определенный диагноз устанавливают через несколько месяцев и даже лет после дебюта Пн.

Дифференциальная диагностика узловатых поражений подкожной клетчатки, особенно на нижних конечностях, нередко сопряжена с серьезными трудностями. В связи с этим правильная оценка клинических и лабораторных проявлений у таких больных, поиск диагностических маркеров приобретают огромное значение для верификации варианта Пн и адекватной тактики терапии. Приводим клинические наблюдения трех вариантов Пн у пациентов разного возраста и пола.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 1

Пациентка М., 31 год, 13.10.2021 обратилась в Научно-исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой с жалобами на появление болезненных красных уплотнений голеней, повышение температуры тела до 37,3 °С, боль в левом коленном суставе.

Данные анамнеза: пациентка считает себя больной с сентября 2021 г., когда на фоне болей в горле, повышения температуры до 37,6 °С впервые отметила артралгии левого коленного сустава и узловое образование на передней поверхности правой голени. Диагностирована фолликулярная ангина и узловатая эритема, на фоне проводимой терапии азитромицином (250 мг/сут в течение 6 дней) признаки тонзиллита были купированы, однако после окончания курса лечения появились новые узлы на левой голени.

Данные осмотра: состояние относительно удовлетворительное. Нормостеническое телосложение, рост 167 см, вес 51кг. Слизистые оболочки нормальной окраски. Единичные болезненные (50 мм по визуальной аналоговой шкале, ВАШ) эритематозные уплотнения на передней поверхности голеней с диаметром 8 и 3 см, с площадью поражения 1,5 ладони (рис. 1). Мышечная система без патологии. Движения в суставах в полном объеме. Боль (30 мм по ВАШ) при пальпации левого коленного сустава. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по срединно-ключичной линии. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 60/мин, артериальное давле...

О.Н. Егорова, Г.М. Тарасова, А.М. Лила