Клинические рекомендации: хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

В данной статье отражены ключевые положения, определенные в клинических рекомендациях по ведению хронического болевого синдрома при оказании паллиативной медицинской помощи, разработанные и утвержденные в 2016 году несколькими профессиональными сообществами.

Международная организация по изучению боли (IASP) определяет боль, как неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения [1]. Боль может быть симптомом различных заболеваний; по данным разных исследований, боль испытывают 41–77% пациентов, имеющих сердечно-сосудистые заболеваниях, 47–50% пациентов, имеющих почечную недостаточность, 67% – ХОБЛ, 63–80% – ВИЧ, 67% – цирроз печени, 43% – рассеянный склероз, 82% – болезнь Паркинсона, 47% – болезнь Альцгеймера и другие деменции, 89% – ревматоидный артрит, 64% – сахарный диабет, 90% – мультирезистентный туберкулез, 84% – онкологические заболевания [2]. Хронический болевой синдром (ХБС) не исполняет защитной функции и не несет никакой биологической целесообразности.

ДИАГНОСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Любое восприятие боли, которую ощущает пациент, субъективно, поэтому не существует «прибора» для объективного ее измерения. Регулярная оценка интенсивности боли имеет важное значение в терапии болевого синдрома (БС).

Основные принципы оценки БС:

• оценка интенсивности боли должна проводиться медицинским работником при каждом визите и осмотре пациента;
• интенсивность боли оценивается по оценочным шкалам (рис. 1), больному предлагается отметить свое восприятие боли в баллах или процентах;
• для более точного диагноза оценку интенсивности боли у пациента проводят раздельно – при движении и в покое.

Для оценки ХБС используют критерии, отражаемые в дневнике осмотра:

• число, локализация и характер очагов боли;
• длительность предшествующего болевого анамнеза;
• применение анальгетиков;
• эффективность предшествующей терапии (что ослабляет или усиливает боль);
• влияние боли на активность, сон, прием пищи и пр.

Сопоставив полученные сведения с клинической картиной и данными обследования, определяется интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная). Оценка боли у лиц с когнитивными нарушениями основана на схожих принципах оценки боли у детей. Основой являются поведенческие реакции и возможность отвлечь или утешить, причем степень выраженности проявлений оценивается в динамике.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Лекарственная терапия проводится в соответствии с основными принципами, провозглашенными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):

1. «Через рот» – означает, что максимально следует исключить все инъекционные формы анальгетиков.
2. «По часам» – анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития боли.
3. «По восходящей» – подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, слабыми опиоидами при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ» (рис. 2).
4. «Индивидуальный подход» – предполагает необходимость «индивидуального» подбора наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами.
5. «С вниманием к деталям» – предполагает учет особенностей пациента и проведение мониторинга его состояния.

ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1-я ступень обезболивания

Интенсивность боли оценивается пациентом, как слабая, в пределах от 0 до 4 баллов по НОШ (ВАШ).

Рекомендация 1. На 1-й ступени фармакотерапии боли следует использовать неопиоидные анальгетики, при необходимости дополнительно назначать адъювантные анальгетики [3, 4].

2-я ступень обезболивания

Интенсивность боли оценивается пациентом, как умеренная, в пределах от 40 до 70% по НОШ (ВАШ), а адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом парацетамола, НПВС и адъювантных анальгетиков.

Рекомендация 2. На 2-й ступени фармакотерапии боли использовать слабые опиоиды (трамадол, кодеин), при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики [4, 5].

Рекомендация 3. Для терапии умеренной боли следует применять лекарственный препарат

Д.В. Невзорова, Г.Р. Абузарова