Клинические рекомендации по диагностике и лечению подагры: насколько врачи первичного звена готовы к их обязательному соблюдению?

В последнее время в мире отмечается быстрое увеличение заболеваемости подагрой, но при этом диагностика заболевания запаздывает, а курация пациентов, особенно врачами первичного звена здравоохранения, не всегда соответствует современным требованиям.
Цель исследования – оценить готовность врачей первичного звена к обязательному соблюдению клинических рекомендаций по диагностике и лечению подагры.
Материал и методы. Проведено анкетирование 100 врачей общей практики и участковых терапевтов Чувашской Республики. Специально разработанная анонимная анкета включала вопросы по диагностике и лечению подагры с учетом действующих клинических рекомендаций.
Результаты и заключение. 72% опрошенных рассматривают гиперурикемию как самостоятельный и единственный признак, позволяющий диагностировать подагру. 26% затрудняются назвать нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Только каждый пятый врач назвал «золотым стандартом» диагностики обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии. Каждый третий считает возможным назначать аллопуринол в острый период заболевания, 49% рекомендуют местное применение лекарственных средств, 11% – физиотерапию (кроме криотерапии). Длительность лечения аллопуринолом ограничивают достижением нормоурикемии 17%. Эти ошибки приводят к утяжелению заболевания и снижают дальнейшую приверженность к лечению.

В последние десятилетия в мире отмечается быстрый рост заболеваемости подагрой. Среди основных предрасполагающих факторов к развитию этого заболевания рассматривают изменение характера питания и связанное с этим возрастание количества пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение, увеличение потребления алкогольных напитков, гиподинамию, артериальную гипертензию (АГ), нарушение углеводного обмена и др.

Сывороточный уровень мочевой кислоты, превышающий 360 мкмоль/л (6 мг/дл), приводит к 4-кратному увеличению риска развития подагры у мужчин и 17-кратному – у женщин (Барскова, 2007, Zhang, 2005). Было показано, что стойкая гиперурикемия способствует развитию эндотелиальной дисфункции и проявлению нестабильности имеющихся атеросклеротических бляшек, оказывает прогипертензивное и провоспалительное действие [1–3]. По результатам исследования Worksite Treatment Program, включавшего 8690 пациентов, было выявлено, что повышение уровня мочевой кислоты на 1 мг/дл (59,5 мкмоль/л) сопровождается увеличением риска развития АГ на 13%, сердечно-сосудистых осложнений – на 32%. С повышением уровня мочевой кислоты риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) возрастал на 77% у мужчин и на 300% у женщин. В исследовании New York Study (7978 пациентов) гиперурикемия у больных АГ повышала риск сосудистых осложнений в 1,53 раза, что превышало таковой показатель для курения и ожирения.

Ведущая причина смерти у больных подагрой – кардиоваскулярная патология, обусловленная атеросклеротическим повреждением сосудистой стенки. Связь между повышенным уровнем мочевой кислоты и риском сердечно-сосудистых заболеваний установлена в крупных эпидемиологических исследованиях [4].

Несмотря на хорошо изученные механизмы развития и особенности клинической картины заболевания, проблема ранней диагностики подагры по-прежнему остается актуальной. По данным В.Г. Барсковой с соавт. (2004), подагра в течение первого года болезни диагностируется только у 25% больных, в остальных же 75% случаев диагноз был поставлен в среднем лишь на 7-й год болезни. В настоящее время эта тенденция сохраняется: результаты анализа за 2009–2013 гг. 148 случаев первичного обращения в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой показал, что подагра диагностировалась в среднем через 4,6 года от начала заболевания [5].

Наиболее вероятными причинами поздней диагностики многие авторы считают большое число врачебных ошибок, частота которых составляет от 30 до 68%. К этому приводит незнание общепринятых рекомендаций и классификационных критериев подагры. Нередко пациенты длительное время не направляются на консультацию к ревматологу или наблюдаются под маской других ревматических заболеваний, что неизбежно приводит к повышению частоты хронических форм заболевания. Современный уровень знаний о подагре и возможности современной медицины позволяют утверждать, что нет объективных причин для поздней диагностики этой болезни [5–9].

Подагра, как и многие другие ревматические заболевания, часто служит причиной инвалидности у лиц трудоспособного возраста. Повсеместно возрастающая заболеваемость подагрой, ранняя инвалидизация, снижение качества жизни, высокая летальность от сопутствующих кардиоваскулярных осложнений диктуют необходимость повышения осведомленности врачей первичного звена здравоохранения по вопросам ранней диагностики подагры.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ревматология» (утвержденной приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 900н) первичная врачебная медико-санитарная помощь больным подагрой оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) по рекомендации врача-ревматолога [10]. В реальности же участковый терапевт, врач общей практики (семейный врач) становится первым, с кем контактирует больной.

25 декабря 2018 г. был подписан Федеральный закон (ФЗ) «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам клинических рекомендаций». В соответствии с этим документом клинические рекомендации, опубликованные в рубрикаторе на сайте Минздрава России, обязательны к исполнению.

В связи с этим целью нашего исследования стала оценка готовности врачей первичного звена к обязательному соблюдению клинических рекомендаций по диагностике и лечению подагры.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

П...

И.Б. Башкова, Л.В. Тарасова, Е.И. Бусалаева, Н.П. Васильева, И.В. Опалинская