Клиническое и медико-социальное значение НАЖБП через призму коморбидности

В статье рассмотрены современные медико-социальные и клинико-эпидемиологические аспекты неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая за последние 20 лет заняла лидирующее положение по распространенности среди хронических заболеваний печени в России. Рассмотрены наиболее актуальные проблемы коморбидных состояний при НАЖБП. Описаны проблемы течения НАЖБП с сахарным диабетом 2 типа, хронической болезнью почек, воспалительными заболеваниями кишечника, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хеликобактерной инфекцией, вирусными поражениями печени, болезнями системы кровообращения, патологией легочной системы и другими заболеваниями.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени среди взрослых. Патоморфологические особенности позволяют разделить НАЖБП на диффузный стеатоз гепатоцитов (неалкогольная жировая дистрофия печени) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), включающий воспаление и повреждение клеток печени и в некоторых случаях цирроз печени, который может быть причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

По данным Минздрава России 2018 г. [1], в структуре смертности по основным классам заболеваний болезни органов пищеварения (БОП) занимают 3-е место, уступая лишь болезням системы кровообращения и онкологическим заболеваниям. При этом на долю хронических заболеваний печени приходится около половины летальных исходов, связанных с БОП (рис. 1).

Так, в Санкт-Петербурге среди БОП, являющихся причинами летальных исходов, доля заболеваний печени различной этиологии составляет 47%, причем 11% приходится на алкогольную болезнь печени (АБП), а 89% – на другие гепатологические заболевания, среди которых, по-видимому, может быть и НАЖБП [1].

Согласно данным исследования C.D. Williams (2011), в котором диагноз устанавливали по данным ультразвукового исследования (УЗИ), распространенность НАЖБП в популяции США составила 46% [2].

В исследовании Dionysos (2004) НАЖБП была выявлена у 94% пациентов с ожирением (ИМТ >30), у 67% пациентов с избыточным весом (ИМТ >25) и у 25% с нормальной массой тела. При этом увеличение распространенности ожирения коррелировало с возрастанием распространенности НАЖБП [3].

R.J. Wong et al. показали, что с 2002 по 2012 г. НАЖБП стала третьей по значимости причиной трансплантации печени в США (рис. 2) [4].

В России встречаемость НАЖБП, по данным российского многоцентрового эпидемиологического исследования, увеличилась с 27 до 37,3%. При этом ее распространенность резко возрастает в возрасте старше 30 лет. Так, наиболее часто НАЖБП выявлялась в следующих возрастных группах: 50–59 лет – 31,1%, 40–49 лет – 23,6%, 60–69 лет – 18,1% (рис. 3) [5].

В настоящее время НАЖБП считается мультифакторным заболеванием, при этом большое внимание уделяется коморбидным состояниям. Например, НАЖБП увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа (СД 2), болезней системы кровообращения и хронической болезни почек (ХБП). Кроме того, появляется все больше данных о том, что НАЖБП связана с другими хроническими заболеваниями, такими как апноэ во сне, колоректальный рак, остеопороз, псориаз, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), различные эндокринопатии (например, синдром поликистозных яичников) и др. [6].

Патофизиологическая связь СД 2, НАЖБП и ГЦК представлена на рисунке 4 [7]. Отметим, что биологические механизмы, лежащие в основе ассоциации между этими заболеваниями, до конца не изучены. СД 2 и НАЖБП тесно связаны с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, хроническим воспалением и нарастанием окислительного стресса, что может способствовать развитию и прогрессированию ГЦК, увеличению клеточного роста и пролиферации, ингибированию клеточного апоптоза, увеличению ангиогенеза и повреждению ДНК. Кроме того, увеличение продукции инсулина, фактора роста 1 (IGF-1) дополнительно повышает клеточный рост/пролиферацию и блокирует апоптоз внутри печени. Хроническая гиперинсулинемия также активирует субстрат-1 рецептора инсулина (IRS-1), который играет ключевую роль в регуляции множественных цитокиновых путей, потенциально вовлеченных в патофизиологию ГЦК. Есть данные, что инсулинорезистентность изменяет микробиоту кишки и увеличивает циркуляцию уровня свободных жирных кислот, которые усугубляют печеночный стеатоз.

Предполагается, что понимание влияния коморбидности на прогрессирование НАЖБП, знание интимных механизмов взаимного влияния сопутствующих заболеваний поможет обеспечить более эффективный контроль над заболеванием у коморбидного пациента.

НАЖБП И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

Уже много лет известно, что ожирение и СД 2 повышают риск развития ГЦК, но биологическое объяснение этой связи остается не до конца изученным. НАСГ часто встречается у пациентов с ожирением, инсулинорезистентностью, СД 2 и повышает риск развития ГЦК [8]. Тем не менее неясно, существует ли специфический фактор для диабета/ожирения, который увеличивает угрозу развития ГЦК, или общие патологические механизмы, которые возникают как при ГЦК, так и при СД 2/ожирении. Есть данные, что за последние 30 лет отмечается возрастание заболеваемости и смертности от ГЦК примерно в два раза как у мужчин, так и женщин при наличии факторов риска, даже у людей без цирроза печени [9].

M.A. Konerman et al. (2018) проанализировали распространенность СД 2 у взрослых и связь этого заболевания с НАЖБП в США. Глобальная распространенность СД 2 среди взрослых лиц увеличилась с 4,7% в 1980 г. до 8,5% в 2014 г. Показатели встречаемости НАЖБП среди лиц с метаболическим си...

И.Г. Бакулин, М.П. Абациева, М.И. Скалинская, М.С. Журавлева