Клиническое исследование применения кальция полистиролсульфоната для коррекции гиперкалемии у пациентов на программном гемодиализе

Введение. Гиперкалиемия (ГК) – патологическое состояние, характеризующееся мышечной слабостью, гипотонией, одышкой, нарушениями ритма сердца и как следствие – увеличением летальности. Особенно важно ее значение для пациентов, получающих гемодиализ (ГД), в междиализные периоды времени. Так, при стандартном режиме ГД тяжелые осложнения чаще возникают после двухдневного перерыва, когда перегрузка жидкостью и концентрации уремических токсинов и калия наиболее высокие. Цель: Исследование безопасности и эффективности приема препарата Калимейт у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии ГД, в междиализные дни при двух режимах приема – 4 и 2 дня в неделю. Материал и методы. 33 стабильных пациента без тяжелой сопутствующей патологии, получавшие лечение ГД не менее 6 месяцев, с уровнем калия 5,5–7,0 ммоль/л после двухдневного междиализного интервала, были включены в открытое проспективное когортное исследование по изучению безопасности и эффективности приема препарата Калимейт в междиализные дни при двух режимах приема – 4 и 2 дня в неделю. Период отмывки препарата между разными режимами приема Калимейта составил 1 месяц. Еженедельно определялись показатели кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, ЭКГ; ежемесячно – общий и биохимический анализы крови. Результаты. При приеме препарата Калимейт 4 раза в неделю средняя доза препарата составила 89±21 г/нед. и уровень калия снизился с 6,33±0,5 до 5,17±0,5 ммоль/л (p<0,01). Прием препарата 2 раза в неделю также был клинически эффективным. Средняя доза препарата составила 43,05±7,5 г/нед., а уровень калия снизился с 6,2±0,5 до 5,22±0,5 ммоль/л (p<0,01). Уровень К+ в 1-дневные междиализные промежутки существенно не различался при различных режимах приема препарата (5,4±0,6 против 5,3±0,4 ммоль/л). Оценка в динамике интервала QTc у всех больных достоверно показала его снижение с 0,392±0,062 до 0,327±0,027 мс (р<0,01), что не выходило за рамки допустимой нормы. Однако у 25,9% пациентов интервал QTc на стадии скрининга был выше нормальных значений. Серьезных побочных эффектов у больных, принимавших препарат Калимейт, зарегистрировано не было. Выводы. В результате проведенного клинического исследования у больных на ГД впервые был продемонстрирован хороший терапевтический эффект приема катионообменной смолы Калимейт с целью снижения уровня калия до целевых значений и достигнуто достоверное уменьшение интервала QTc до нормальных значений как при приеме препарата через день в междиализные дни, так и в 2-дневный междиализный промежуток. Отмечена равная эффективность препарата при 4- и 2-дневном приеме, но при приеме два дня в неделю существенно снизилась нагрузка препарата на пациента (в 2 раза), что уменьшило риск развития побочных эффектов.

Введение

Калий является наиболее распространенным катионом во внутриклеточной жидкости, и поддержание его правильного распределения по обеим сторонам клеточной мембраны важно для нормальной работы клетки. Почти все клетки обладают Na+/K+-АТФ-азой, которая переносит Na+ из клетки, а K+ в клетку, что создает градиент концентрации K+ (K+ внутри >K+ снаружи) и поддержание разности потенциалов на клеточной мембране. Почки отвечают за гомеостаз K+ в организме, обеспечивая баланс между поступлением K+ и его экскрецией. Уровни K+ могут повышаться при нормальных (физическая активность) и патологических состояниях (метаболический ацидоз и хроническая болезнь почек – ХБП). На его почечную секрецию особенно влияет увеличение концентрации альдостерона в плазме, скорость реабсорбции Na+ и воды в дистальных и собирательных канальцах нефрона.

Гиперкалиемия (ГК) – патологическое состояние, характеризующееся мышечной слабостью, гипотонией, одышкой, нарушениями ритма сердца и как следствие – увеличением летальности [1–5]. ГК в основном является симптомом ухудшения функции почек, при котором уменьшается выведение калия с мочой и повышается его концентрация в сыворотке крови [6, 7]. Помимо почечной недостаточности сердечная недостаточность, сахарный диабет, артериальная гипертензия и прием лекарственных препаратов служат ключевым фактором риска развития ГК [8]. Использование ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), таких как антагонисты рецепторов альдостерона, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и прямые ингибиторы ренина, приводит к увеличению частоты и тяжести проявлений ГК. К ГК также приводят чрезмерное потребление калия с пищей, ацидоз и нарушение экскреции калия почками [9, 10]. Повышение уровня калия в сыворотке крови связано с высокой смертностью, особенно среди пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями [11–15]. Различные исследования показали, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или ХБП ГК служит значительным фактором риска смертности от всех причин [11, 13, 15].

Дать определение ГК сложно, т.к. значения уровней калия в плазме крови варьируются не только у разных людей, но и у одного и того же человека в течение дня. Нормальным считается уровень калия в сыворотке крови, как правило, от 3,5 до 5,0 мг-экв/л [16]. Гипокалиемия возникает при снижении уровня калия в сыворотке ниже нижнего, а ГК – при превышении верхнего предела нормального диапазона [17, 18]. ГК по степени тяжести может быть легкой, умеренной или тяжелой [19]. Увеличение уровня K+ выше 6,0 ммоль/л ассоциировано с расширением комплекса QRS, остроконечным зубцом Т, развитием брадикардии, желудочковой аритмии и внезапной смертью [20, 21].

Отмечают исключительную важность ГК у пациентов, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом (ГД). Так, внезапная смерть служит основной причиной смерти этих пациентов, а 27% всех смертей обусловлены нарушениями сердечного ритма [22]. При стандартном режиме ГД 3 раза в неделю эти осложнения наиболее часто возникают после 2-дневного перерыва, когда перегрузка жидкостью и концентрации уремических токсинов и К+ наиболее высокие [23–25].

На сегодняшний день практически нет исследований, включивших пациентов с ХБП и ответивших на вопрос: являются ли умеренные отклонения от нормы уровня K+ в крови клинически значимыми и если да, то какие значения ГК ассоциированы с клиническими проявлениями? Насколько нам известно, было выполнено только одно исследование большой группы пациентов с ХБП, которое показало, что уровень К+ в сыворотке ≤4,0 ммоль/л был связан с более высоким риском смерти по сравнению с уровнем K+ в диапазоне 4,1–5,5 ммоль/л. Эти результаты имеют большое клиническое значение, поскольку большинство врачей считают, что значения K+ в диапазоне 3,5–3,9 ммоль/л находятся в «нормальных пределах», а уровни K+ выше 5 ммоль/л требуют немедленной терапии для больных ХБП. Кроме того, отмечалось, что самый низкий риск смерти среди этих пациентов был в диапазоне уровня K+ от 4,1 до 5,5 ммоль/л [26].

ГК является абсолютны...

Е.В. Шутов, Г.В. Котлярова, К.М. Лысенко, Д.В. Федоров