Терапия №6 / 2023
Клиническое наблюдение пациентки 50 лет с вторичным подострым инфекционным эндокардитом, ассоциированным с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр»» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. В настоящее время имеется достаточный арсенал средств лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Один из таких методов лечения – имплантация внутрисердечных устройств (ВСУ), в частности постоянных искусственных водителей ритма и кардиовертеров-дефибрилляторов (КДФ). За последние несколько лет отмечается неуклонный рост количества имплантаций ВСУ, что объясняется расширением показаний к их установке. Наряду с доказанной эффективностью, данный метод сопряжен с развитием ряда осложнений, включая такое серьезное позднее осложнение, как инфекции кардиоимплантов. Приведенный в статье клинический случай иллюстрирует сложности диагностики инфекционного эндокардита у больных с КФД.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время имеется достаточный арсенал средств лечения кардиоваскулярной патологии. Один из таких методов лечения – имплантация внутрисердечных устройств (ВСУ), в частности постоянных искусственных водителей ритма (ИВР) и кардиовертеров-дефибрилляторов (КДФ) [1–4]. В последнее время отмечается рост количества имплантаций ИВР и КДФ, что объясняется расширением показаний к их установке [5–7]. Имплантацию ИВР и КДФ в литературе обозначают как кардиоимплантацию электронных устройств (КИЭУ) [8, 9]. Обладая доказанной эффективностью, КИЭУ в то же время может сопровождаться развитием ряда осложнений [5, 9]. К ранним осложнениям относят гематомы и пневмоторакс [5]. Одним из серьезных поздних осложнений КИЭУ являются инфекции [10–14].
Инфекция имплантированных ВСУ – тяжелая патология, связанная с высокой смертностью [15– 18]. Увеличение частоты установки ВСУ сопряжено с возрастанием доли пациентов старшего возраста, имеющих большое количество сопутствующих болезней [15]. Это приводит к риску инфицирования ВСУ, в том числе развитию инфекционного эндокардита (ИЭ). У пациентов с инфекцией ВСУ рекомендовано различать следующие сценарии развития ИЭ: локальную инфекцию устройства и ИЭ ВСУ [19, 20–22].
Наиболее частыми возбудителями ИЭ, ассоциированного с ВСУ, выступают стафилококки (60–80%), преимущественно «коагулазо-отрицательные стафилококки» [15, 23]. ИЭ ВСУ следует подозревать при наличии у пациента с ВСУ лихорадки неясного генеза [24, 25]. Как и при других формах ИЭ, в этом случае микробиологическое исследование крови на стерильность и эхокардиография (ЭхоКГ) — краеугольные камни диагностики [5, 11, 15].
Алгоритм диагностики инфекции ложа ВСУ или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ, приведен на рисунке.
Ниже нами представлено клиническое наблюдение вторичного подострого ИЭ, ассоциированного с электродами имплантированного КДФ.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка К., 50 лет, поступила в Лечебно-реабилитационный центр (ЛРЦ) Минздрава России 19.06.2023.
Жалобы при поступлении: общая слабость, периодические ознобы, эпизоды повышения температуры тела до 39 °С, боли и ограничение объема движений в правом коленном суставе.
Анамнез заболевания: в раннем детстве диагностирован врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток. В 1978 г. пациентке была выполнена перевязка открытого артериального протока, ушивание дефекта межпредсердной перегородки. В 2000 г. появились эпизоды желудочковой тахикардии, частая желудочковая и наджелудочковая экстрасистолии, выявлена асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) без обструкции выносящего тракта. В течение многих лет пациентка принимала амиодарон. 10.11.2020. в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова ей была проведена имплантация трехкамерного КДФ Medtronic Brava CRT-D DTBC2D4. В дальнейшем больная наблюдалась кардиологом, применяла амиодарон, метопролол, спиронолактон, ацетилсалициловую кислоту.
В октябре 2021 г. пациентка в дорожно-транспортном происшествии в качестве пассажира получила множественные травмы, по поводу которых ей было выполнено оперативное лечение (открытая репозиция, остеосинтез правой бедренной кости спицестержневым аппаратом; открытая репозиция, остеосинтез левой лучевой кости титановой пластиной; открытая репозиция, остеосинтез средней трети – нижней трети левой локтевой кости титановой пластиной и винтами; открытая репозиция и остеосинтез левого надколенника). В марте 2023 г. при проведении реабилитационных мероприятий пациентка отметила гиперемию в области правого коленного сустава, повышение температуры тела до 37,8 °С. Была госпитализирована в ортопедический стационар, состояние расценили как спицевой остеомиелит мыщелков правой бедренной кости, было выполнено удаление металлофиксаторов из обоих надколенников в сочетании с остеонекрэктомией наружного мыщелка правой бедренной кости.
В течение года пациентка отмечала эпизоды повышения температуры тела до 38–39 °С. На ЭхоКГ от 23.12.2022 были выявлены умеренное расширение полости левого предсердия, гипертрофия ЛЖ, умеренная легочная гипертензия, небольшой гидроперикард, фибриновые нити вокруг эл...
