Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №4 / 2021
Клиническое течение и подходы к терапии больных сочетанной инфекцией (ВИЧ-инфекция и COVID-19)
1) Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия;
2) Российский университет дружбы народов, Москва, Россия
Цель исследования. Изучение характера течения и подходов к терапии COVID-19 у больных ВИЧ-инфекцией.
Пациенты. Обследованы 85 ВИЧ-инфицированных пациентов с коронавирусной инфекцией. Медиана возраста – 39 лет. 76 пациентов получали АРТ. У всех РНК ВИЧ < 50 копий/мл; медиана количества CD4+-лимфоцитов – 602,5 клетки/мкл. Не получали АРТ 9 пациентов, медиана количества CD4+-лимфоцитов – 342 клетки/мкл; медиана РНК ВИЧ – 69 915,5 копий/мл. Сопутствующие заболевания имели 22,4% больных.
Результаты. У 45 пациентов диагноз был подтвержден обнаружением РНК SARS-CoV-2 из носоглотки (ПЦР), у 45 – наличием в крови анти-SARS-CoV-2 IgG. У 25,9% заболевание имело среднетяжелое течение, у 74,1% – легкое. У 20% пациентов клинические симптомы отсутствовали или симптоматика была слабо выражена. Повышение температуры тела отмечали 82,9% больных, слабость – 75%, потерю обоняния – 53,9%, сухой кашель – 35,5%, одышку – 5,3%. Изменения на КТ легких регистрировали у 28 из 38 пациентов (у 1 – КТ3). 24,7% больных терапию коронавирусной инфекции не получали. Противовирусную терапию получали 6,25% пациентов, гидроксихлорохин в сочетании с антибактериальной терапией (АБТ) – 15,6%, АБТ – 75%, антикоагулянты – 21,9%, кортикостероиды – 4,9%.
Заключение. У 3/4 больных ВИЧ-инфекцией коронавирусная инфекция имела легкое течение, у 20% протекала бессимптомно, либо со стертой симптоматикой, что, вероятно, связано с регулярным диспансерным наблюдением за данной категорией пациентов, наличием эффективной АРТ у 89,4%, молодым возрастом больных и отсутствием у большинства сопутствующих заболеваний.
Развитие в начале 2020 г. пандемии коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (COVID- 19), затронуло все социальные группы, в том числе и больных ВИЧ-инфекцией. Перед специалистами были поставлены вопросы о наличии или отсутствии особенностей течения COVID-19 у этой категории пациентов. Оценивая вероятность развития тяжелого течения COVID-19, госпитализации и летального исхода, J.M. Tesoriero и соавт. [1] провели исследование с участием 2988 больных ВИЧ-инфекцией, проживающих в штате Нью-Йорк. К 15 июля 2020 г. 869 пациентов были госпитализированы, 207 из них умерли. После стандартизации пациентов по возрасту вероятность госпитализации больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с ВИЧ-негативными лицами была выше в 2,61 раза, а вероятность летального исхода – в 2,55 раза. Среди больных ВИЧ-инфекцией афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки заболеваемость COVID-19 была существенно выше. Наличие более «поздней» стадии ВИЧ-инфекции (стадия 3 по классификации CDC) повышало риск госпитализации на 69% (по сравнению со стадией 1). Однако в данном исследовании авторы не учитывали наличия сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, хроническое заболевание почек, диабет, онкозаболевания) и приема пациентами антиретровирусной терапии (АРТ), что могло повлиять на частоту госпитализации и тяжесть течения COVID-19.
Из 17 282 905 обследованных жителей Великобритании у 27 480 (0,16%) был установлен диагноз «ВИЧ-инфекция» [2]. После корректировки по возрасту и полу было обнаружено, что риск смерти от COVID-19 у лиц с ВИЧ-инфекцией выше – ОШ = 2,90 (95% ДИ 1,96–4,30; p < 0.0001). После выравнивания групп по социальному статусу, этической принадлежности, наличию ожирения, курению сигарет у ВИЧ-инфицированных сохранялся более высокий риск смерти от COVID-19 – ОШ = 2,59 (95% ДИ 1,74–3,84; p < 0.0001), а у представителей черной расы по сравнению с лицами, не относящимися к черной расе, риск летального исхода был выше – ОШ = 4,31 (95% ДИ 2,42–7,65) и 1,84 (95% ДИ 1,03–3,26; p = 0.044) соответственно. Исследователи предположили, что чернокожие граждане Великобритании могут иметь более высокий риск заражения коронавирусом, поскольку их профессиональная деятельность предусматривает бóльшее число контактов.
Специалисты трех Европейских стран (Германии, Испании и Италии) оценили факторы риска заболеваемости и смертности от COVID-19 на основании данных, полученных от 175 больных сочетанной инфекцией ВИЧ/COVID-19 за период до 12.06.2020. У 49 (28%) пациентов было отмечено тяжелое течение COVID-19, 7 (4%) умерли. Почти все пациенты получали АРТ, у 94% РНК ВИЧ была < 50 копий/мл. При однофакторном анализе было установлено, что возраст 50 лет и старше, минимальное количество CD4+-лимфоцитов (< 200 клеток/мкл), < 350 клеток/мкл на момент заболевания и наличие, по крайней мере, одного сопутствующего заболевания ассоциировались с тяжестью течения COVID-19. Не было выявлено взаимосвязи между тяжестью течения заболевания и полом, этнической принадлежностью, наличием ожирения, определяемом уровнем РНК ВИЧ, наличием предшествующего СПИД-индикаторного заболевания и использованием в схемах АРТ тенофовира (в большинстве случаев – тенофовира алафеномида) и ИП ВИЧ. При многовариантном анализе было обнаружено, что количество CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл перед заболеванием COVID-19 является единственным фактором, определяющим тяжесть течения коронавирусной инфекции – ОШ = 2,85 (95% ДИ: 1,26–6,44; p = 0.01). Кроме того, установлено, что количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл было единственным фактором, связанным с вероятностью летального исхода – ОШ = 10,11[(95% ДИ 1,19–86,10); p = 0,03) [3].
В качестве этиотропной терапии COVID-19, в соответствии с рекомендациями Минздрава России, следует использовать препараты фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и ИФН-α (беременным рекомендован только рекомбинантный ИФН-α-2b). Специального раздела, посвященного особенностям лечения коронавирусной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией, не представлено [4].
Во временных рекомендациях американских специалистов (26.02.2021) указано, что в настоящее время ремдесивир является единственным противовирусным средством от COVID-19, одобренным FDA. Дексаметазон обычно назначают пациентам с COVID-19, которым требуется кислородная поддержка. Показания к назначению этих препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных с COVID-19, те же, что и для пациентов без ВИЧ-инфекции [5].
В отечественной практике была показана эфффективность фавипиравира у больных с легким и среднетяжелым течением COVID-19. У получающих его пациентов клиническое улучшение наступало на 4 дня быстрее, чем у больных, получавших стандартную терапию (умифеновир + интраназальный ИФН-α-2b или гидроксихлорохин). Также на 5-й день лечения отмечали бóльшую частоту элиминации вируса у пациентов, принимавших фавипиравир: у 81,2% по сравнению с 67,9% в группе контроля (ОШ = 1,22; 95% ДИ 1,00–1,48; р = 0,022) [6].
Нет достоверных данных об эффективности антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения COVID-19. Частота регистрации коронавирусной инфекции у лиц, получающих доконтактную профилактику ВИЧ (тенофовир/эмтрицитабин), не ниже, чем в основной популяции. Отсутствуют доказательства необходимости смены схемы АРТ у больных ВИЧ-инфекцией с целью профилактики или лечения COVID-19 [7].
При назначении терапии COVID-19 ВИЧ- инфицированным пациентам, получающим АРТ, необходимо оценить возможные лекарственные взаимодействия препаратов [5, 7]. С полным перечнем лекарственных взаимодействий можно ознакомиться на сайте https://www.covid19-druginteractions.org.
На фоне применения генноинженерных биологических препаратов (тоцилозумаба, олокизумаба, канакинумаба, барицитиниба и др.) в условиях острой вирусной инфекции повышается риск развития вторичных (бактериальных, грибковых) инфекций. Перед применением генноинженерных биологических препаратов и глюкокортикоидов необходимо исключить наличие у пациентов туберкулезной инфекции путем иммунологического тестирования методом ELISPOT, поскольку туберкулез является наиболее частым вторичным заболеванием у больных ВИЧ-инфекцией в России [5, 7, 8].
Генноинженерные биологические препараты в комбинации с кортикостероидами при наличии выраженного иммунодефицита (количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл) у больных ВИЧ-инфекцией следует применять с осторожностью, только по жизненным показаниям [7].
Таким образом, до настоящего времени не вполне ясно, существуют ли особенности течения и терапии COVID-19 у больных инфекцией ВИЧ.
Целью настоящего исследования было изучен...
>>
