Клиническое значение фармакологического влияния на воспаление в малых дыхательных путях при бронхиальной астме

Малые дыхательные пути являются активным участником персистирующего воспаления и функциональных нарушений при бронхиальной астме (БА). Оказание влияния на воспаление в дистальных отделах легких возможно с помощью экстрамелкодисперсных ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и их комбинации с длительно действующими ?-агонистами (ДДБА), клинический эффект которой достигается при использовании меньших доз ИГКС . Результаты недавних исследований эффективности комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА для больных БА в реальной клинической практике и анализ клинической эффективности фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА по сравнению с ИГКС и ДДБА, доставляемых из раздельных ингаляторов, продемонстрировали преимущества экстрамелкодисперсного беклометазона/формотерола по сравнению с неэкстрамелкодисперсными комбинациями ИГКС/ ДДБА в отношении достижения контроля БА и качества жизни больных.

Изучение воспаления в мелких дыхательных путях (брон­хи с внутренним диаметром ≤2 мм) при бронхиальной астме (БА) и хронической обструктивной болезни легких является одним из активно раз­вивающихся направлений в пульмоно­логии, что обусловлено, с одной сто­роны, внедрением современных мето­дов имидж-диагностики, с другой — появлением экстрамелкодисперсных аэрозолей, способных проникать в дистальные отделы легких. За послед­нее время было опубликовано доволь­но много оригинальных исследований и обзоров, посвященных роли мелких дыхательных путей в патогенезе БА, прямым и косвенным методам иссле­дования функции мелких бронхов [1-6]. Опубликованы результаты ран­домизированных международных кли­нических исследований, демонстриру­ющие эффективность и безопасность применения экстрамелкодисперсных аэрозолей ингаляционных глюкокор­тикостероидов (ИГКС) и длительно­действующих β-агонистов (ДДБА). В частности, речь идет о фиксирован­ной комбинации беклометазона дипропионата и формотерола (БДП/ФОР) - единственной на сегодняшний день экстрамелкодисперсной комбина­ции ИГКС и ДДБА, по эффектив­ности и безопасности не уступаю­щей хорошо известным комбини­рованным препаратам флутиказона пропионат/салметерол (ФП/САЛ) и будесонид/формотерол (БУД/ФОР) [7-9]. Однако реальная клиническая практика отличается от рандомизи­рованных исследований, как прави­ло включающих “рафинированных” пациентов с БА. Настоящая статья содержит обзор недавно опублико­ванных результатов исследований эффективности комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА для больных БА в реальной клинической прак­тике, а также анализ клинической эффективности фиксированных ком­бинаций ИГКС/ДДБА по сравнению с ИГКС и ДДБА, доставляемых из раздельных ингаляторов, проведен­ный P.J. Barnes исоавт. [10].

Превосходят ли по клинической эффективности фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА эти препараты, доставляемые из раздельных ингаляторов?

Согласно международным рекомен­дациям, терапия комбинацией ИГКС и ДДБА рекомендуется пациентам с БА, не контролируемой низкими или сред­ними дозами ИГКС [11]. Данная реко­мендация базируется на нескольких крупных клинических исследованиях, показавших высокую эффективность такой стратегии в отношении контроля симптомов БА, повышения легочной функции и предотвращения обостре­ний по сравнению с увеличением дозы ИГКС в качестве монотерапии [12-15]. Комбинированная терапия ИГКС и ДДБА является в настоящее время самой эффективной стратегией дости­жения контроля заболевания при персистирующей БА у взрослых пациентов. Существуют фиксированные комбина­ции ИГКС/ДДБА, на отечественном фармацевтическом рынке это флути- казона пропионат/салметерол (ФП/САЛ; Серетид^®, Тевакомб^®), будесонид/формотерол (БУД/ФОР; Симбикорт^®) и беклометазона дипропионат/формотерол (БДП/ФОР; Фостер^®), однако пре­параты, входящие в состав этих комби­наций, можно применять и из отдель­ных ингаляционных устройств. Кроме того, существует свободная комбинация ИГКС и ДДБА (Форадил Комби^®), в которой будесонид и формотерол нахо­дятся в разных капсулах и доставля­ются с помощью последовательных ингаляций через одно ингаляционное устройство. В ряде исследований кли­ническая эффективность фиксирован­ных комбинаций ИГКС/ДДБА срав­нивалась с таковой тех же препаратов, доставляемых из раздельных устройств. Анализ этих исследований был прове­ден P.J. Bames и соавт. [10]. Для оценки достигнутого уровня контроля БА в этих работах использовались разные пара­метры: наиболее часто - процент дней контролируемой БА (дни без симптомов астмы, ночных пробуждений и без потребности в бронхолитических сред­ствах); а также доля дней без симптомов БА, доля пациентов, имеющих > 75 % дней без симптомов астмы, и вопросник по контролю астмы (ASQ). Для сравне­ния уровня контроля БА, достигнутого при использовании фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА, по сравне­нию с теми же препаратами, достав­ляемыми из раздельных ингаляторов, P.J. Barnes и соавт. подсчитывали про­цент повышения уровня контроля БА для каждого проанализированного исследования по использованному в нем параметру. Процент повышения уровня контроля астмы (КА) вычислял­ся следующим образом:

Увеличение КА ( %) = (КА-фиксированная комбинация -КА-раздельные ингаляторы)/КА-раздельные ингаляторы

Результаты проведенного анализа представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Изменение контроля БА в результате терапии фиксированными комбинациями ИГКС/ДДБА, по сравнению с ИГКС и ДДБА, доставляемыми из раздельных ингаляторов [10], %.

Три исследования ФП и САЛ [16-18] показали, что и фиксированная комби­нация, и раздельные препараты увели­чивают число пациентов, имеющих > 75 % дней без симптомов БА [16, 17], и процент дне...

Н.М. Ненашева